【正文】 55 / 13 人身保險合同糾紛案例一 大病合同中止期間生病 申請復(fù)效是否賠付？案情介紹： １９９８年5月１９日，陳某以自己為被保險人向保險公司投保重大疾病險，保險金額２．５萬元，附加住院醫(yī)療險，保費采取分期支付的方法。陳某支付了首期保險費后，超過規(guī)定的寬限期仍未支付第二期保險費，導(dǎo)致合同效力的中止。 １９９９年９月１５日，陳某到醫(yī)院做Ｂ超檢查，證實其卵巢多囊結(jié)構(gòu)；９月２８日，陳某提出復(fù)效申請，保險公司告知其如無特殊情況，并繳納所欠重疾保費１８５元，附加醫(yī)療險保費２４０元，即可復(fù)效；１０月５日，陳某因“多囊卵巢癥”住院進行手術(shù)。出院后，陳某向保險公司提出索賠。分析結(jié)論： 該案例是一個典型的先發(fā)現(xiàn)疾病，然后再申請復(fù)效的“逆選擇”例證。 在這種情況下，如果保險公司承擔(dān)了保險責(zé)任，就必然蒙受投保人“逆選擇”的后果；如果保險公司拒賠，依據(jù)是什么?在復(fù)效期間，投保人提出復(fù)效申請，是否仍需要承擔(dān)告知義務(wù)，我國法律沒有明確的規(guī)定。如果以違反告知義務(wù)為由拒賠，則缺乏法律的明確規(guī)定予以支持。這使保險公司處于一種兩難的境地。 根據(jù)保險國際慣例，中止保險合同復(fù)效期間，均要求投保人承擔(dān)告知義務(wù)，有些國家或地區(qū)并將其法律化。如根據(jù)美國的判例：投保人申請復(fù)效時，必須出具令保險人滿意的可保證明。而且大多數(shù)法院認為，可保性是比“健康狀況良好”更廣泛的一個用語，它不僅包括被保險人的身體健康狀況，還包括諸如生活習(xí)慣、職業(yè)、其他保險、財務(wù)狀況等因素，就如同保險人在簽發(fā)新保單時要考慮的因素一樣。 我國法律未要求投保人在復(fù)效期間承擔(dān)告知義務(wù)，顯然是立法上的一個漏洞，理應(yīng)補足。原因在于： 第一，保險人對風(fēng)險重新進行評價的需要。保險合同承保的風(fēng)險，其程度是在保險合同成立時確定的，正是根據(jù)這種程度，才明確了雙方當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)。如果風(fēng)險發(fā)生變化，合同成立時確立的當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)也應(yīng)當(dāng)隨之發(fā)生變化，否則就會出現(xiàn)不公平的結(jié)果。 一方面，從地位的平等性和權(quán)利的對等性而言，法律應(yīng)該賦予保險人對風(fēng)險進行重新評價的權(quán)利。保險合同效力的中止是由于投保人欠繳保險費造成的，是否愿意復(fù)效完全取決于投保人的自愿。愿意復(fù)效的，先由投保人向保險人提出申請，然后，由保險人與投保人雙方重新協(xié)商。在協(xié)商過程中，應(yīng)當(dāng)允許保險人重新對風(fēng)險進行評估。 另一方面，由于風(fēng)險的不確定性以及保險合同的射性特征，在合同效力中止期間，風(fēng)險的狀況是否發(fā)生變化，也需要保險人重新對其進行評估。根據(jù)保險實務(wù)中積累的經(jīng)驗，在復(fù)效期間的風(fēng)險評估比合同訂立時的風(fēng)險評估更為重要。雖然現(xiàn)代科技比較發(fā)達，而且以后也會越來越發(fā)達，保險人可以利用高科技技術(shù)進行檢測，但是，就像醫(yī)生看病不能僅僅依賴醫(yī)療器械的檢測而必須與病人的陳述結(jié)合一樣，保險人對風(fēng)險的重新評估依然需要投保人的如實告知，尤其是在人壽保險中。更何況許多疾病并非通過一般的體檢就可查出。 第二，投保人“逆選擇”的普遍存在。投保人未按時繳納當(dāng)期保險費的原因是多種多樣的，就投保人的主觀狀態(tài)而言，可能出于故意或非故意。對于出于非故意的失效保單在短期內(nèi)申請復(fù)效，一般逆選擇的機會極小。但是，保險合同的失效是因投保人的故意所為，還是非故意所為，在實務(wù)中很難區(qū)分，而且似乎也沒有區(qū)分的必要，因其與將來是否申請復(fù)效，以及復(fù)效是否基于逆選擇，好像沒有必然的聯(lián)系。根據(jù)各國保險經(jīng)營中積累的經(jīng)驗顯示，在保險合同效力中止期間，那些仍具可保條件的被保險人一般不易于申請保單復(fù)效，反而是那些不可保的被保險人更傾向于申請復(fù)效。就像本案中的陳某，正是在合同中止期間檢查得知自己身體健康狀況的變化，才選擇使失效的合同復(fù)效。如果不要求投保人在這一期間承擔(dān)告知義務(wù)，就會給投保人“逆選擇”以可乘之機。 綜上所述，中止保險合同申請復(fù)效期間，投保人仍應(yīng)承擔(dān)告知義務(wù)?！侗ｋU法》在規(guī)定投保人的告知義務(wù)時，除了保險合同訂立期間當(dāng)然承擔(dān)告知義務(wù)外，還應(yīng)當(dāng)增加“復(fù)效”期間的告知義務(wù)，以滿足保險人重新評估風(fēng)險的需要，防止和減少投保人的“逆選擇”，最終更好地保護保險人和所有投保人、被保險人及受益人的利益。 就此案例而言，陳某提出的索賠違反了保險的基本原理——必須承保未知風(fēng)險，故保險公司應(yīng)拒賠。案例二 小學(xué)老師旅途意外身亡 保險公司為何拒賠 案情介紹：1999年7月13日，洛陽市郊區(qū)某小學(xué)與某旅行社簽訂了一份旅游協(xié)議，由旅行社組團，組織該校教師及家屬赴山東青島5日游，時間自7月16日起至7月21日止。劉某作為該校教師，參加了這次旅游。旅行社還為他們投了旅游意外保險，保險金額為每人8萬元。 7月19日上午8時許，在從威海到煙臺旅游途中，劉某在汽車上突然休克，被送到威海市佛頂山醫(yī)院就診，經(jīng)診斷為心肌缺血，由該校校長留下陪護，其余人員隨團繼續(xù)旅游。20日劉某又隨團上嶗山旅游。7月21日上午7時當(dāng)旅行團從青島返回，火車到達鄭州終點站，劉某再次休克，經(jīng)鄭州市急救中心搶救無效死亡。劉某死亡實際支出費用6600元。 7月22日旅行社向保險公司提出劉某死亡索賠，保險公司認為旅行社是在劉某死亡之后7月21日投的保，拒絕賠償。分析結(jié)論： 一、法院在審理中查明，旅行社與保險公司于1999年4月18日簽訂了一份旅游保險代理協(xié)議，雙方約定：保險公司委托旅行社代理旅游保險，旅行社應(yīng)按規(guī)定對參加本社旅游的所有旅游團體辦理保險業(yè)務(wù)，保險費應(yīng)在次月3日前按月與保險公司進行結(jié)算。旅行社應(yīng)于旅游團出發(fā)之前將被保險人名單、身份證號碼、旅行團編號、旅游路線及日程等加蓋公章后傳真給保險公司，保險公司接到傳真后，加蓋業(yè)務(wù)公章傳真給旅行社，以此作為投保憑證。保險公司每月以傳真資料為依據(jù)向旅行社收取保險費并承擔(dān)保險責(zé)任。 7月19日，旅行社將劉某所在旅游團保險人名單及有關(guān)事項加蓋公章傳真給保險公司后，保險公司加蓋業(yè)務(wù)章又傳真給了旅行社。8月10日保險公司向旅行社收取了7月份的保險費，其中包括劉某所在旅游團的保險費。 二、法院還查明，旅行社未取得經(jīng)營保險代理業(yè)務(wù)的許可證，也未向工商行政管理機關(guān)辦理注冊登記而領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照。中國人壽保險有限公司河南省分公司旅游者人身意外傷害保險條款中。 三、法院認為，被告某旅行社在未取得從事保險代理業(yè)務(wù)資格和未辦理工商管理登記的情況下，與被告某保險公司簽訂的旅游保險代理協(xié)議無效，其與投保人簽訂的保險條款亦無效。被告某保險公司收取劉某的保險費應(yīng)予退還。被告某保險公司未對被告某旅行社的代理資格進行審核，盲目授予代理權(quán)。兩被告在本案中有重大過錯，應(yīng)連帶承擔(dān)死者的實際經(jīng)濟損失，并給予必要的補償。 四、劉某應(yīng)當(dāng)知道自己患有不宜長途旅游的疾病，在旅游中第一次發(fā)病后，應(yīng)立即中止旅游，但第二天又繼續(xù)登山，導(dǎo)致自己在返程途中死亡，本人也有過錯，造成自己的利益