【正文】 王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高社區(qū)中心規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)上級(jí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合中心實(shí)際，特制定本方案。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)。狹義角度，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量。廣義角度，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否及時(shí)、有效；有無因醫(yī)護(hù)技和管理措施不當(dāng)給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存質(zhì)量的測量；病人的滿意度等多個(gè)方面。（二）質(zhì)量管理是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時(shí)間、制度等。指醫(yī)療全過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括：重點(diǎn)部門（急診科/室、口腔科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、急會(huì)診）。3. 終末質(zhì)量指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：工作量、轉(zhuǎn)歸、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、好轉(zhuǎn)率、感染率、死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)等。二、基本原則（一）以患者為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)） （四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）三級(jí)質(zhì)控實(shí)行中心—職能部門—科室三級(jí)質(zhì)量管理：第一級(jí)：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量中相關(guān)要素的自我培訓(xùn)提高、制度落實(shí)、物資管理等方面，進(jìn)行自我監(jiān)控。第二級(jí)：職能部門，主要由醫(yī)教科、醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理科、護(hù)理部、院感科、藥事辦、病案室等相關(guān)職能部門，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量中相關(guān)要素進(jìn)行全員培訓(xùn)提高，對(duì)制度落實(shí)、物資管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。第三級(jí)：中心，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組及其下屬的相關(guān)小組每半年對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會(huì)議進(jìn)行終末質(zhì)控。（二）各級(jí)部門職責(zé)（要點(diǎn)）負(fù)責(zé)制定計(jì)劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。負(fù)責(zé)計(jì)劃、方案的督促落實(shí)、監(jiān)督管理，以及進(jìn)行教育培訓(xùn)，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控?？剖沂轻t(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：（1）制定科室業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理制度、工作計(jì)劃并組織實(shí)施。（2）對(duì)科室科室業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)。（3）運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行PDCA循環(huán)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體要求如下：①自查例數(shù)：運(yùn)行病歷：本月在院例數(shù)的30%；出院：本月出院例數(shù)的100%。②檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。③檢查表：采用醫(yī)管科下發(fā)的新表格，根據(jù)檢查表對(duì)病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存，保存期為兩年備查。④自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對(duì)醫(yī)管科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑤各科室將自查結(jié)果填寫完整于次月5日前上交醫(yī)管科。⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對(duì)本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；在病人出院48小時(shí)內(nèi)再次對(duì)病歷進(jìn)行檢查，努力提高病案首頁質(zhì)量及歸檔率。在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，各級(jí)各類人員要首先端正態(tài)度，堅(jiān)持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。 四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指中心人力資源、財(cái)務(wù)管理、中心的管理制度、中心環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。：按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求，結(jié)合我中心實(shí)際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。：醫(yī)教科、醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理科、護(hù)理部、醫(yī)技科、藥事辦、后勤保障科等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。，為病人提高安全高效的服務(wù)。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。：科室醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（1）核心制度和核心條款。（2）提高病歷質(zhì)量，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時(shí)歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。（4）抓好急診急救工作，對(duì)急診人員應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（7）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（三）終末質(zhì)量：。：相關(guān)質(zhì)控小組定期進(jìn)行分析、總結(jié)。:按照上級(jí)主管部門和《實(shí)施細(xì)則》的要求，各部門制定下發(fā)相關(guān)指標(biāo)要求，實(shí)行月報(bào)，年終總結(jié)，院科分別統(tǒng)計(jì)。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：100%：≥95%：≥95%：≤5天：≥96%：100%：≥90%（無丙級(jí)病歷）：100%：≥95%：100%六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度每月由醫(yī)管科隨機(jī)抽調(diào)有關(guān)人員（中心病歷管理人員、中心主治醫(yī)師以上職稱專家、病案質(zhì)控管理人員、各科室病歷質(zhì)控人員（交叉）），組成考核小組實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。分別從“醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、科室質(zhì)量考核、病歷質(zhì)量考核”三方面進(jìn)行。（一）科室質(zhì)量考核，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。，考核分：≥95分為優(yōu)秀；85～95分為良好；75～85分為一般；75分以下為差。，作為評(píng)選先進(jìn)的依據(jù)。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，臨床科室及相關(guān)部門每月按時(shí)上報(bào)完成情況，由醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理科統(tǒng)計(jì)匯總，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，從科室12月份崗位績效總數(shù)中扣100元。（三）科室工作量、風(fēng)險(xiǎn)程度考核根據(jù)工作量、風(fēng)險(xiǎn)程度考核結(jié)果，超出基數(shù)分，每一分給予補(bǔ)助50元。（四）病歷質(zhì)量考核，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績效考核掛鉤。（1）運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量存在問題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“住院病歷考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款10元。（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《病歷質(zhì)量考評(píng)方法》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級(jí)，甲級(jí)：＜90分、≥85分；乙級(jí)：＜ 85，≥75分；丙級(jí)：＜ 75。 經(jīng)病案室對(duì)照《病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格檢查，甲級(jí)病歷率達(dá)到90%，每月獎(jiǎng)200元；每份病歷質(zhì)量＜ 75分，按丙級(jí)病歷處罰。（3）單項(xiàng)否決評(píng)分表上“*”號(hào)注明的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決項(xiàng)目，可直接評(píng)為乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷，不再詳細(xì)評(píng)分。（4）丙級(jí)病歷處罰出現(xiàn)丙級(jí)病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款100元。（5）計(jì)算機(jī)打印病歷書寫符合《2010年病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認(rèn)定為錯(cuò)誤整篇拷貝的按丙級(jí)病歷計(jì)算及扣款；認(rèn)定為錯(cuò)誤整段拷貝及錯(cuò)誤句拷貝的連續(xù)出現(xiàn)三次，取消病歷書寫醫(yī)師的電腦書寫權(quán)限，改為手寫病歷。: 所有的醫(yī)療文書必須無缺；各級(jí)醫(yī)生護(hù)士必須審查并簽字；所有檢查報(bào)告必須無缺；病案首頁必須填寫完整、準(zhǔn)確。特別說明：沒達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時(shí)間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時(shí)仍從出院日算起。，第一次給予預(yù)警談話，第二次出現(xiàn)扣當(dāng)月崗位績效50元，第三次及以上出現(xiàn)扣款數(shù)為前一次2倍，無上限。七、其他（一）重大醫(yī)療質(zhì)量與安全問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定提請(qǐng)?jiān)狐h政聯(lián)席會(huì)議討論決定（二）本辦法由醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理質(zhì)控小組負(fù)責(zé)解釋（三）本辦法自2017年3月1日起執(zhí)行。附件1：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程附件2：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)附件3：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)附件4：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院丙級(jí)病案標(biāo)準(zhǔn)王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2017年1月21日附件1：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理科醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制門診病歷在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量 治療質(zhì)量制度考評(píng)工作質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量制度考評(píng)工作質(zhì)量診斷質(zhì)量考評(píng)結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會(huì)月份質(zhì)量通報(bào)季度質(zhì)量總結(jié)半年、年終總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控小組質(zhì)量獎(jiǎng)、懲附件2：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）住院部臨床科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分(一)質(zhì)量管理12分3，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理全年工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展質(zhì)量管理活動(dòng)③科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)1113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議1②缺改進(jìn)工作措施及改進(jìn)記錄1③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理12，進(jìn)一步落實(shí)“科級(jí)細(xì)化培訓(xùn)”，有記錄。根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)情況抽查考核次①缺培訓(xùn)記錄1②通過提問方式，抽查考核不合格，每人次扣1分14，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃2②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉2（二）醫(yī)療規(guī)范8分5“臨床診療指南”及“醫(yī)療操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范①未落實(shí)“臨床診療指南”1②未落實(shí)“醫(yī)療操作常規(guī)”1③缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄32，有合理使用抗