麻醉前評(píng)估與決策ppt課件(已修改)
2025-05-19 12:12 本頁(yè)面
【正文】 麻醉前評(píng)估與決策常見問題辨析 王店人民醫(yī)院 麻醉科 湯歡歡 麻醉手術(shù)前評(píng)估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇嗎？ ? 是的。麻醉學(xué)是一個(gè)二級(jí)學(xué)科，它不再是指單純臨床手術(shù)的麻醉，二是相關(guān)整個(gè)圍術(shù)期病人的安危與生活質(zhì)量。一個(gè)好的麻醉醫(yī)師熟諳病人整個(gè)圍術(shù)期可能出現(xiàn)的病理生理變化，了解麻醉與手術(shù)對(duì)病人各系統(tǒng)、器官的影響，并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術(shù)帶來哪些風(fēng)險(xiǎn)，以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風(fēng)險(xiǎn)。但所有這些都是依賴科學(xué)、正確的麻醉手術(shù)前評(píng)估結(jié)果才能做到的。因此，麻醉手術(shù)前評(píng)估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇，評(píng)估的正確與否以及有效性與麻醉醫(yī)師的臨床技能密切相關(guān)。 應(yīng)該怎樣作出擇期手術(shù)是否實(shí)施的最后決策？ ? 按照循證醫(yī)學(xué)的要求和方法進(jìn)行決策分析，擇期手術(shù)是否實(shí)施的最后決策應(yīng)該是所有決策分析后的最佳選擇，決策分析后的決策雖然并非一定就是最佳決策，但永遠(yuǎn)優(yōu)于隨意決策。最佳決策采用的依據(jù)應(yīng)該是當(dāng)前的最佳證據(jù)而不是最佳經(jīng)驗(yàn)；自我醫(yī)療能力的評(píng)估的結(jié)果應(yīng)該是勝任而不是去嘗試；最大程度的迎合病人的價(jià)值觀而不是完全遵循病人方的意愿 麻醉有無禁忌癥？ ? 這個(gè)問題至今仍存在許多爭(zhēng)論。由于出發(fā)點(diǎn)不同，在麻醉絕對(duì)禁忌和相對(duì)禁忌方面有不同觀點(diǎn)。如果從循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā)，這里有一個(gè)相對(duì)概率的問題。有人提出，只有外科醫(yī)生做不了的手術(shù)，沒有麻醉醫(yī)師做不了的麻醉，廣義上講這沒什么錯(cuò)誤，因?yàn)椴徽摱嗝磸?fù)雜的臨床問題，又要認(rèn)真做好麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備，完善的麻醉決策和人員物質(zhì)配備，所有的麻醉問題理論上可能都有解決的方法。但這里存在一個(gè)盡善盡美的問題，誰又能真正做到盡善盡美呢？俗語說得好“沒那個(gè)金剛鉆，不攬那個(gè)瓷器活”。一個(gè)復(fù)雜的臨床問題，對(duì)你可能不是禁忌癥，而對(duì)他或她就是禁忌癥；對(duì)這個(gè)醫(yī)院不是禁忌癥，對(duì)那家醫(yī)院就是禁忌癥。如果按照循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行決策分析，麻醉手術(shù)后病人的生存時(shí)間為 11個(gè)月，不進(jìn)行手術(shù)（保守治療）的存活時(shí)間為 18個(gè)月，那么前者就是禁忌癥。因此，筆者認(rèn)同“麻醉相對(duì)無禁忌”的提法，最終還是應(yīng)該遵循循證醫(yī)學(xué)的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所謂最佳證據(jù)的思維方法來解決臨床麻醉問題 術(shù)前禁飲、禁食應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間？ ? 近年來，術(shù)前禁食 12小時(shí)的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，應(yīng)為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)。目前成人患者無誤吸危險(xiǎn)因素的指標(biāo)為：禁食固體食物至少 8小時(shí)；數(shù)前 2小時(shí)禁飲；麻醉前 12小時(shí)服用口服術(shù)前藥物。 ? 常用的小兒禁食標(biāo)準(zhǔn)： ? （ 1） 6個(gè)月內(nèi)的新生兒術(shù)前 2小時(shí)禁飲； ? （ 2） 6個(gè)月內(nèi)的新生兒術(shù)前 4小時(shí)禁食固體食物，包括牛奶； 36個(gè)月至 3歲的嬰兒為 6小時(shí)， 3歲以上的兒童為 8小時(shí)； ? 對(duì)特殊病人，如有活動(dòng)性返流和做胃腸道手術(shù)的病人，更嚴(yán)格的限制是必要的。 哪一類患者有較高的誤吸危險(xiǎn)？ ? 高?；颊咭话惆橛幸韵虑闆r：不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿病（胃輕癱）；術(shù)前進(jìn)食固體食物；腹膨隆（肥胖、腹水）；意識(shí)障礙或近期使用阿片類藥物（降低胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、氣道損傷和急診手術(shù)患者也屬于誤吸高危。急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險(xiǎn)因素并存的典型范例：飽
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