繼發(fā)性高血壓方案(已修改)
2025-05-16 13:55 本頁面
【正文】 .. . . .. 繼發(fā)性高血壓 高平進(jìn)(教授)撰寫 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 高血壓科 陶波(副主任醫(yī)師)撰寫 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 高血壓科 繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解；繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%～10%；常見病因為腎實質(zhì)性、腎血管性高血壓，內(nèi)分泌性和睡眠呼吸暫停綜合征等，由于精神心理問題而引發(fā)的高血壓也時?？梢砸姷?。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、腎功能不全的危險性更高，而病因常被忽略以致延誤診斷。提高對繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識，及時明確病因并積極針對病因治療將會大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。近年來對繼發(fā)性高血壓的鑒別已成為高血壓診斷治療的重要方面。（1）腎實質(zhì)性高血壓 病因為原發(fā)或繼發(fā)性腎臟實質(zhì)病變，是最常見的繼發(fā)性高血壓之一，其血壓升高常為難治性，是青少年患高血壓急癥的主要病因；常見的腎臟實質(zhì)性疾病包括急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管－間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎?。淮x性疾病腎損害（痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎?。?；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮?。?；腎臟腫瘤（腎素瘤）等。（2）血管性高血壓——腎動脈狹窄 腎動脈主干或分支狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退。腎動脈狹窄是引起高血壓和/或腎功能不全的重要原因之一，患病率占高血壓人群的1%～3%。目前，動脈粥樣硬化是引起我國腎動脈狹窄的最常見病因，據(jù)估計約為70%，其次為大動脈炎（約25%）及纖維肌性發(fā)育不良（約5%）。（1）原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥） 是由于腎上腺自主分泌過多醛固酮，而導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合征，常見原因是腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生，少見原因為腺癌和糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥（GRA）。（2）嗜鉻細(xì)胞瘤 可起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，由于過度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。（3）庫欣綜合征 即皮質(zhì)醇增多癥，其主要病因分為ACTH依賴性或非依賴性庫欣綜合征兩大類；前者包括垂體ACTH瘤或ACTH細(xì)胞增生（即庫欣病）、分泌ACTH的垂體外腫瘤（即異位ACTH綜合征）；后者包括自主分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤、腺癌或大結(jié)節(jié)樣增生。（4）肢端肥大癥 是由于垂體腫瘤引起前葉分泌過多生長激素導(dǎo)致水、鈉潴留，引起血壓升高。（1）主動脈縮窄 系少見病，包括先天性主動脈縮窄及獲得性主動脈狹窄。先天性主動脈縮窄表現(xiàn)為主動脈的局限性狹窄或閉鎖，發(fā)病部位常在主動脈峽部原動脈導(dǎo)管開口處附近，個別可發(fā)生于主動脈的其他位置；獲得性主動脈狹窄主要包括大動脈炎、動脈粥樣硬化及主動脈夾層剝離等所致的主動脈狹窄。主動脈狹窄只有位于主動脈弓、降主動脈和腹主動脈上段才會引發(fā)臨床上的顯性高血壓，升主動脈狹窄引發(fā)的高血壓臨床上常規(guī)的血壓測量難以發(fā)現(xiàn)，而腎動脈開口水平遠(yuǎn)端的腹主動脈狹窄一般不會導(dǎo)致高血壓。（2）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚩诒菤饬髁棵黠@降低，是頑固性高血壓的重要原因之一。（3）真性紅細(xì)胞增多癥 是由于原因不明的以紅細(xì)胞異常增殖為主的骨髓增殖性疾病。（4）藥物性高血壓 是常規(guī)劑量的藥物本身或該藥物與其他藥物之間發(fā)生相互作用而引起血壓升高，當(dāng)血壓140/90mmHg時即考慮藥物性高血壓。（5）單基因遺傳性疾病 如糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥、Liddle綜合征、Gordon綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤等。2臨床表現(xiàn)（1）腎實質(zhì)性高血壓 腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時出現(xiàn)；血壓水平較高且較難控制、易進(jìn)展為惡性高血壓；蛋白尿/血尿發(fā)生早、程度重、腎臟功能受損明顯。（2）腎動脈狹窄 ①惡性或頑固性高血壓；②原來控制良好的高血壓失去控制；③高血壓并有腹部血管雜音；④高血壓合并血管閉塞證據(jù)（冠心病、頸部血管雜音、周圍血管病變）；⑤無法用其他原因解釋的血清肌酐升高；⑥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素II受體拮抗劑降壓幅度非常大或誘發(fā)急性腎功能不全；⑦與左心功能不匹配的發(fā)作性肺水腫；⑧高血壓并兩腎大小不對稱。（1）原醛癥 臨床多表現(xiàn)為：夜尿增多、下肢乏力或周期性麻痹、伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀（血鉀）、腎上腺意外瘤等。（2）嗜鉻細(xì)胞瘤 典型的嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征，即陣發(fā)性“頭痛、多汗、心悸”，可造成嚴(yán)重的心、腦、腎血管損害；大量兒茶酚胺進(jìn)入血液致高血壓危象、低血壓休克及嚴(yán)重心律失常等“嗜鉻細(xì)胞瘤危象”。（3）庫欣綜合征 表現(xiàn)：①向心性肥胖、水牛背、鎖骨上脂肪墊；滿月臉、多血質(zhì)；皮膚菲薄、淤斑、寬大紫紋、肌肉萎縮；②高血壓、低血鉀、堿中毒；③糖耐量減退或糖尿病；④骨質(zhì)疏松、或有病理性骨折、泌尿系結(jié)石；⑤性功能減退，男性陽痿，女性月經(jīng)紊亂、多毛、不育等；⑥兒童生長、發(fā)育遲緩；⑦神經(jīng)、精神癥狀；⑧易感染、機(jī)體抵抗力下降。（4）肢端肥大癥 表現(xiàn)為額部低平寬大、下頜骨大、前突，四肢寬大、骨質(zhì)疏松、皮膚增厚、多汗、皮膚油脂多、持續(xù)性頭痛等。（1）主動脈縮窄 主要表現(xiàn)上肢高血壓,而下肢脈弱或無脈,雙下肢血壓明顯低于上肢（ABI）,聽診狹窄血管周圍有明顯血管雜音。（2）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 主要表現(xiàn)為睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫停的現(xiàn)象。（3）真性紅細(xì)胞增多癥 臨床表現(xiàn)病程長而緩和，皮膚黏膜呈暗紅色，血栓形成或靜脈炎、體重下降、牙齦出血、消化性潰瘍出血
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