【正文】 1 附件 2 二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （ 2020 年版） 為落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)〔 2020〕 54號(hào)）精神，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和曰常管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了《二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2020 年版 ） 》。為進(jìn)一 步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參考，支持婦幼保健機(jī)構(gòu)開展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)提供幫助，特制定本細(xì)則。 一、本細(xì)則適用范圍 《二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2020 年版）適用于二級(jí)婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用。 本細(xì)則共設(shè)置 6 章 66 節(jié) 304 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 第一章至第五章共 60 節(jié) 274 條 543 款細(xì)則，用于對(duì)二級(jí)婦幼保健院實(shí)地評(píng)審，并作為婦幼保健院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共 39 條。 第六章共 6 節(jié) 30 條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí) 婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。 二、細(xì)則的項(xiàng)目分類 （ 一）基本條款 適用于所有二級(jí)婦幼保健院。 2 （ 二）核心條款 為保證婦幼保健院的功能定位正確、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全，對(duì)最基本、最常用、必須做到的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求勢(shì)必影響婦幼公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”帶有★標(biāo)志。 （ 三）可選條款 主要是指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與婦幼保健院功能任務(wù)的限制，或是須由衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批，不是由婦幼保健院自行決定即可開展的項(xiàng)目。 第一章至第五章各章節(jié)的條款分布見表 1。 表 1 第一章至第五章各章節(jié)的條款分布 名稱 條 款 核心條款 ★ 第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向 3 14 21 2 第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn) 9 31 38 4 第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 29 145 361 22 第四章服務(wù)流程管理 8 29 40 4 第五章機(jī)構(gòu)管理 11 55 83 7 合計(jì) 60 274 543 39 三、評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式 （ 一）評(píng)審結(jié)果采用 A、 B、 C、 D、 E 五檔表達(dá)方式 A優(yōu)秀 B良好 C合格 D不合格 E不適用，是 指衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 3 判定原則是要達(dá)到“ B良好”檔者，必須先符合“ C合格”檔的要求 ,要到“ A優(yōu)秀”，必須先符合“ B良好”檔的要求。 （ 二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評(píng)分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理， P即 Plan,D 即 Do， C 即Check,A 即 Act,通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。 表 2 第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果 A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有 持續(xù)改進(jìn)，成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅 P 或全無 四、評(píng)審結(jié)果 表 3 第一章至第五章評(píng)審結(jié)果 項(xiàng)目 第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款 核心條款 類別 C 級(jí) B 級(jí) A級(jí) C級(jí) B 級(jí) A級(jí) 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 4 目 錄 錯(cuò)誤！未找到目錄項(xiàng)。 5 第一章 保證婦幼保健院正確 的發(fā)展方向 一、堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健和臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作 方針 方針 堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健和臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。 【 C】 領(lǐng)導(dǎo)班子成員及孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、信息管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務(wù)保健管理等崗位的中層干部能夠熟練掌握并準(zhǔn)確理解婦幼衛(wèi)生工作方針、目標(biāo)和職責(zé) 任務(wù)等。 — 般業(yè)務(wù)人員知曉婦幼衛(wèi)生工作方針。 【 B】符合“ C”，并 本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計(jì)劃等能夠體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作方針及國(guó)家和省級(jí)婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求。 【 A】符合“ b” ，并 有證據(jù)表明婦幼衛(wèi)生工作方針在日常工作中得到貫徹落實(shí)。 是由政府舉辦、不以營(yíng)利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。 是由政府舉辦、不以營(yíng)利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。（★ ） 【 C】 由政府舉辦，不得以任何形式變更婦幼保健院所有權(quán)的性質(zhì)，不以營(yíng)利為目的。 婦幼保健院為第一設(shè)置名稱 （以本院執(zhí)業(yè)許可證為準(zhǔn)）。 婦幼保健院性質(zhì)明確，履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能。 【 B】符合“ C”，并 落實(shí)《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》規(guī)定：專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需基本建設(shè)、設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出由政府根據(jù)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要足額安排，所需人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)根據(jù)人員編制、經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)任務(wù)完成及考核情況由政府預(yù)算全額安排。 【 A】符合“ b”，并 近 2 年政府提供的保健院人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)逐步增加。 控制特需服務(wù)規(guī)模。 【 C】 特需服務(wù)門診量占總門診量的比例 ^10%。 住院特需服 務(wù)床位數(shù)占實(shí)際開放床位數(shù)的比例 ^10%。 【 B】符合“ c” ，并 有控制特需服務(wù)規(guī)模的措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。 6 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能。 圍繞婦女兒童健康開展服務(wù)，不得向綜合醫(yī)院模式發(fā)展。強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，突出群體保健功能。 （ ★ ） 【 C】 以婦女兒童健康為中心開展服務(wù)，婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的 85%，且原則上不得設(shè)置與功能定位和職能任務(wù)無關(guān)的科室。 強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)熟悉公共衛(wèi)生政策。 【 B】符合“ C”，并 婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的 95%。 孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部負(fù)責(zé)人掌握本轄區(qū)近 3 年婦女兒童死亡及健康狀況。 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人掌握轄區(qū)近 3年人口狀況及計(jì)劃生育服務(wù)狀況。 【 A】符合“ B”，并 未加掛綜合醫(yī)院名稱。 按照全生命周期和三級(jí)預(yù)防的理念，以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)與管理。 按照全生命周期和三級(jí)預(yù)防的理念，以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到 老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)與管理（實(shí)際提供的服務(wù)與本院執(zhí)業(yè)許可證登記項(xiàng)目保持相一致）。 【 C】 突出一級(jí)、二級(jí)預(yù)防與主動(dòng)服務(wù)的理念，將孕產(chǎn)婦健康檢查、兒童健康檢查、婦女常見病查治、婦女“兩癌”篩查、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育與健康促進(jìn)等列入服務(wù)重點(diǎn)，納入年度工作計(jì)劃，并落實(shí)。 基本保健服務(wù)內(nèi)容連續(xù)、齊全，具體要求如下： （ 1） 孕產(chǎn)保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、產(chǎn)褥期保健服務(wù)；對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行專案管理；提供產(chǎn)科住院服務(wù)； 兒童保健部：提供新生兒保健、新生兒疾病篩查、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、心理衛(wèi)生、眼及視力保健、口腔保健、耳及聽力保健、兒童常見病診治等服務(wù)；對(duì)高危兒進(jìn)行專案管理；提供兒科住院服務(wù)； 婦女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、乳腺保健、婦女常見病診治等服務(wù)，提供婦科住院服務(wù)； 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部：履行計(jì)劃生育宣傳教育、技術(shù)服務(wù)、優(yōu)生指導(dǎo)、藥具發(fā)放、信息咨詢、隨訪服務(wù)、生殖保健和人員培訓(xùn)八項(xiàng)職能任務(wù)。 。每年根據(jù)轄區(qū)婦女兒童發(fā)病的特點(diǎn)，為轄區(qū)高危人群提供主動(dòng)服務(wù)。 【 B】符合“ C”，并 提供中醫(yī)兒童保健、兒童康復(fù)服務(wù)； 提供中醫(yī)婦女保健、 婦女心理衛(wèi)生、婦女營(yíng)養(yǎng)服務(wù)。 【 A】符合“ b”，并 有促進(jìn)科室提供主動(dòng)服務(wù)的制度與措施，深入轄區(qū)為高危人群提供主動(dòng)服務(wù)。 7 二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 功能任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。 設(shè)置符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，功能任務(wù)和定位明確，規(guī)模適度。 【 C】 婦幼保健院設(shè)置符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的二級(jí)婦幼保健院基本標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)二級(jí)資格至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。 實(shí)有床位不少于 100 張（市級(jí)婦幼保健院 ^200 張）。 符合省級(jí)或市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定 的其他要求。 【 B】符合“ C”，并 平均住院日奪天。 依據(jù)功能任務(wù)，確定本院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。 依據(jù)本院的功能任務(wù)，明確本院的宗旨、愿景與目標(biāo)。 【 C】 依據(jù)本院的功能任務(wù)，明確本院的宗旨、愿景與目標(biāo)。 本院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由各部門和職工共同討論制訂并經(jīng)職代會(huì)通過。 應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工知曉本院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，并向服務(wù)對(duì)象、社會(huì)宣傳。 【 B】符合“ C”，并 員工知曉本院宗旨、愿景與目標(biāo)的 內(nèi)涵，知曉率 ^80%。 【 A】符合“ B”，并 員工知曉本院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，知曉率 ^90%。 制訂中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃以及年度計(jì)劃。 【 C】 根據(jù)本院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，制訂中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃以及年度計(jì)劃。 規(guī)劃應(yīng)涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作內(nèi)容，與本院規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針及策略與功能任務(wù)相一致。 規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、經(jīng)費(fèi)預(yù)算以及年度安排 等。 【 B】符合“ C”，并 中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃由各部門共同參與，經(jīng)過集體討論，并征求職工意見，經(jīng)過職工代表大會(huì)討論通過。 科 室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率 ^80%。 【 A】符合“ B”，并 各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)本院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任 務(wù)知曉率 ^90%。 8 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。 【 C】 有本院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。 按國(guó)家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目。 【 B】符合“ C”并 總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與本院發(fā)展規(guī)劃相符。 各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整。 【 A】符合“ b”，并 加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。 建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。 【 C】 建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。 建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療保健服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。 【 B】符合“ C”，并 所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評(píng)估。 【 A】符合“ B”，并 新建、改建、擴(kuò)建的建筑體現(xiàn)“以婦女兒童健康為中心”的理念，滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進(jìn)。 本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健和 臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程合理，科室設(shè)置規(guī)范。 優(yōu)化配置內(nèi)部資源、規(guī)劃服務(wù)流程及科室設(shè)置。完善孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部建設(shè)，體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式（與細(xì)則 服務(wù)要求一致）。 【 C】 ，按孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部設(shè)置（以下簡(jiǎn)稱“四大業(yè)務(wù)部”）。 2“四大業(yè)務(wù)部”職能任務(wù)明確，工作制度與人員崗位職責(zé)健全，并落實(shí)。 “四大業(yè)務(wù)部”組織架構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)制、服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等運(yùn)行機(jī)制。 【 B】符合“ C”，并 1“四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人具有高級(jí)職稱，專業(yè)工作年限不少于 5年。 2“四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人掌握相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦幼保健管理學(xué)知識(shí) 【 A】符合“ b”，并 各業(yè)務(wù)部定期分析、研究本部門工作運(yùn)行質(zhì)量，有季度通報(bào)、半年總結(jié)及年度評(píng)估報(bào)告，并持續(xù)改進(jìn)。 科室設(shè)置規(guī)范，按《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》進(jìn)行內(nèi)部設(shè)置設(shè) （ 與細(xì)則 服務(wù)要求一致）。 【 C】 科室設(shè)置規(guī)范， 依據(jù)《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》的要求進(jìn)行“四大業(yè)務(wù)部”內(nèi)部設(shè)置和管理。 【 B】符合“ C”，并 市級(jí)機(jī)構(gòu)科室設(shè)置比例達(dá)到指南中業(yè)務(wù)部門設(shè)置的 90%以上。縣級(jí)機(jī)構(gòu)科室設(shè)置 齊全。 【 A】符合“ B