【正文】 二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會手冊 2 目 錄 一、二甲評審相關(guān)知識點 ............................5 （一）醫(yī)院管理相關(guān)知識 .....................6 （二）核心詞匯 ..................................8 三好一滿意 .............................8 三重一大事項 ..........................8 醫(yī)德規(guī)范 ................................8 衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)” ...................9 “平安醫(yī)院”九點要求 ............10 衛(wèi)生部“十條禁令” ..............11 患者十大安全目標(biāo) .................12 （三）員工如何應(yīng)對檢查 ...................12 二、醫(yī)院概況 ...........................................16 （一）簡介 .......................................16 （二）醫(yī)院文化及規(guī)劃 ......................17 三、十一大委員會 ....................................18 四、十三項醫(yī)療核心制度 ..........................19 五、三基三嚴(yán) ...........................................24 六、醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)知識點 ..........................27 七、抗菌藥物專項整治 .............................35 八、處方管理 ...........................................40 九、藥事管理 ...........................................43 十、輸血管理 ...........................................48 3 十一、科室管理 .......................................52 （一）臨床科主任職責(zé) ......................52 （二）臨床主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé) 53 （三）臨床主治醫(yī)師職責(zé) ...................53 （ 四）臨床住院醫(yī)師職責(zé) ...................54 十二、依法執(zhí)業(yè)與醫(yī)療安全相關(guān)知識點 ......56 十三、突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病上報 ......61 十四、應(yīng)急管理 .......................................71 附件 ........................................................72 （一）二甲復(fù)審常用法律法規(guī) ............72 （二）醫(yī)院常用統(tǒng)計指標(biāo) ...................73 增補 ........................................................75 行為道德規(guī)范 ....................................75 一、醫(yī)院工作人員共同行為準(zhǔn)則 ..75 二、醫(yī)生行為準(zhǔn)則 ......................76 三、護理人員準(zhǔn)則 ......................77 四、醫(yī)技、藥劑人員行為準(zhǔn)則 .....78 五、行政管理人員行為準(zhǔn)則 .........78 六、后勤人員行為準(zhǔn)則 ...............79 七、窗口服務(wù)人員的行為規(guī)范 .....80 我院投訴途徑與渠道 ..........................80 我院投訴處理時限 .............................81 接待患者投訴注意事項 ......................81 重大投訴的范疇 ................................82 4 關(guān)于醫(yī)院行政分工調(diào)整的通知 ............82 價值取向及培訓(xùn) ................................83 其他抽查 、 訪談 ................................83 5 一、二甲評審相關(guān)知識點 第一章至第 六 章 獲 得 通 過 的 要 求 項目 類別 第一章至第六章 標(biāo)準(zhǔn)條款 其中核心條目 C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級 甲等 ≥ 90% ≥ 60% ≥ 20% 100% ≥ 70% ≥ 20% 乙等 ≥ 80% ≥ 50% ≥ 10% 100% ≥ 60% ≥ l0% 說明： 評審結(jié)果表達的方式： Ａ 優(yōu)秀； Ｂ 良好； Ｃ 合格； Ｄ 不合格； 判定原則是要達到“Ｂ 良好”檔者，必須先符合“Ｃ 合格”檔的要求，要到“Ａ 優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ 良好”檔的要求。 評分說明的制定遵循 ＰＤＣＡ 循環(huán) 原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do，Ｃ即 check，Ａ即 action，通過 質(zhì)量 管理 計劃的制訂 及 組織實現(xiàn)的過 程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。 6 （一）醫(yī)院管理相關(guān)知識 ：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。 ：持續(xù)改進，以病人為中心，通過提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提升管理水平、優(yōu)化工作流程等手段，最大化患者利益。 ：以評促改、以評促建、評改結(jié)合、注重內(nèi)涵。 。 ：包括向社會公開、向病人公開、向職工公開三部分內(nèi)容。 (1)向社會公開的主要內(nèi)容：醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、行風(fēng)建設(shè)情況、醫(yī)療服務(wù)信息、便民服務(wù)等。 (2)向病人公開的內(nèi)容：服務(wù)告知、服務(wù)價格和收費等。 (3)向內(nèi) 部職工公開的主要內(nèi)容：醫(yī)院重大決策事項、醫(yī)院管理情況、廉政建設(shè)、人事管理、黨務(wù)信息、職工關(guān)注的相關(guān)信息。 (4)我院院務(wù)公開的渠道和途徑有：職代會、院周會、科主任聯(lián)席會、科早會、電子顯示屏、觸摸屏、公示欄、宣傳欄、院報、各類座談會、文件、簡報等。 ：對口7 支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨干醫(yī)師培訓(xùn)項目、鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師培訓(xùn)項目 ：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場。 舉止？ (1)對待患者態(tài)度和藹、親切自然、耐心細(xì)致、熱情周到、舉止文明。語言溫和、清晰、親切、易懂。 (2)使 用尊稱，如：同志、老同志、先生、女士、老師、師傅、大爺、大媽、小朋友等。 (3)使用文明語言，如：您好、對不起、不客氣、謝謝、請進、請講、請稍后、請坐、再見、您需要幫助嗎、請問您哪兒不舒服、請配合一下、謝謝合作、祝您早日康復(fù)、您慢走、請多提寶貴意見等。 (4)服務(wù)用語做到“六不講”，即不講生硬唐突語、不講諷刺挖苦語、不講損害患者人格語、不講損害患者自尊語、不講庸俗口頭語、不講推諉糊弄語。 (5)禁用：不知道、不清楚、不是我負(fù)責(zé)、不行、我不管這事、我沒辦法等生硬冷淡的言辭用語。 8 （二）核心詞匯 三好一滿意 —— 服務(wù)好、質(zhì)量 好、醫(yī)德好、群眾滿意。 三重一大事項 —— （重大決策事項、重要人事任免、重大項目投資、大額資金使用）必須經(jīng)醫(yī)院集體討論。 醫(yī)德規(guī)范 醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療活動的思想和行為的準(zhǔn)則。 醫(yī)德規(guī)范如下： (1)救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛； (2)尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁； (3)文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān) 心和 體貼病人： (4)廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私； (5)為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療， 不泄露病人隱私與秘密； (6)互尊互學(xué)，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事之間的關(guān)系： (7)嚴(yán)謹(jǐn)求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益9 求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。 衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)” (1)醫(yī)療機構(gòu)和科室不準(zhǔn)實行藥品、儀器檢查、化驗檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等開單提成辦法； (2)醫(yī)療機構(gòu)的一切財務(wù)收支應(yīng)由財務(wù)部門統(tǒng)一管理，內(nèi)部科室取消與醫(yī)務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟承包辦法，不準(zhǔn)私立小金庫； (3)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中不準(zhǔn)接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請； (4)醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回 扣、提成和其他不正當(dāng)利益； (5)醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成； (6)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國家規(guī)定的收費項目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項目或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費用； (7)醫(yī)療機構(gòu)不準(zhǔn)違反國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品必須按合同采購，合理使用； (8)醫(yī)療機構(gòu)不準(zhǔn)使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號的自制藥品與制劑。 10 “平安醫(yī)院”九點要求 —— 要切實加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本，和諧的醫(yī)患關(guān)系之源，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起，發(fā) 揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng)，采取有力措施，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。 —— 要強化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。 —— 要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強責(zé)任心，堅決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。 —— 要增強醫(yī)患溝通。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患的溝通渠道。 —— 要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)要做好投訴的管理，設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴，努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。 —— 要做好預(yù)約診 療服務(wù)。各地要拓展提供預(yù)約診療服務(wù)的途徑，運用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù)，要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。 —— 要建立醫(yī)院醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機制預(yù)11 案。充分和有關(guān)部門共同協(xié)調(diào)，共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺，完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案；依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為，維護正常的診療秩序。 —— 要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。 —— 要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通，引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療損害的糾紛，增進社會各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī) 療工作的支持。 衛(wèi)生部“十條禁令” (1)嚴(yán)禁收受回扣 (2)嚴(yán)禁索要、收受“紅包” (3)嚴(yán)禁私自外出會診 (4)嚴(yán)禁出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件 (5)嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠 (6)嚴(yán)禁開單提成 (7)嚴(yán)禁公立醫(yī)療機構(gòu)對外租賃承包 (8)嚴(yán)禁聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī) (9)嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告 (10)嚴(yán)禁使用未經(jīng)批準(zhǔn)、不合格的醫(yī)療器材設(shè)備或假劣藥品 12 患者十大安全目標(biāo) (1)確立查對制度，識別患者身份。 (2)確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序、步驟。 (3)確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。 (4)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制 的基本要求。 (5)加強特殊藥物管理，提高用藥安全。 (6)臨床 “ 危急值 ” 報告制度。 (7)防止與減少患者跌倒、墜床等因為事件發(fā)生。 (8)防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 (9)妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。 (10)患者參與醫(yī)療安全。 （三）員工如何應(yīng)對檢查 1) 如何應(yīng)對檢查者得提問： 、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。 ，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是 100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。 ，如不清楚檢13 查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不 要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。 ，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 ：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 ，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。 不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。 ：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。 ，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。 2) 模擬案例的檢查應(yīng)對： 位，特別要明確指揮者和記錄者。 14 ，各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。 ，但在考核過程