【正文】 博州人民醫(yī)院 皮膚科 質(zhì)量與安全管理辦法 博州人民醫(yī)院二○一二年十月前 言醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，推動醫(yī)院發(fā)展。為適應(yīng)國家衛(wèi)生部關(guān)于《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》對建設(shè)三級醫(yī)院的要求，博州人民醫(yī)院修訂了《博州人民醫(yī)院質(zhì)量控制管理辦法》，其宗旨是促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理起到促進(jìn)和保駕護(hù)航的作用。為配合博州人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量控制與安全管理工作的展開及有效落實，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，樹立科室形象，進(jìn)一步完善學(xué)科建設(shè)，有計劃、有目標(biāo)的提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升科室管理水平和服務(wù)效率，并通過以上努力產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，全面推動科室發(fā)展，博州人民醫(yī)院皮膚科在醫(yī)院黨委及領(lǐng)導(dǎo)核心的關(guān)于博州人民醫(yī)院質(zhì)量控制管理思路的指引下，在醫(yī)院“創(chuàng)建辦”開展創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的具體指引下，制定并同期實施《博州人民醫(yī)院皮膚科質(zhì)量與安全管理工作計劃》。學(xué)科建設(shè)及科室管理是一門在實踐中不斷探索、不斷發(fā)展的科學(xué)，我們將根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)院管理的發(fā)展情況，結(jié)合我科實際，將不斷修訂和完善《博州人民醫(yī)院皮膚科質(zhì)量與安全管理計劃》，以適應(yīng)科室質(zhì)量與安全管理的發(fā)展要求，推動和促進(jìn)科室各項工作健康發(fā)展。博州人民醫(yī)院 皮膚科二零一二年十月皮膚科質(zhì)量與安全管理工作制度科室質(zhì)量與安全是科室管理的核心，必須把質(zhì)量與安全放在首位，把質(zhì)量與安全管理納入科室管理的各項工作中去。建立健全皮膚科質(zhì)量與安全管理小組。皮膚科質(zhì)量與安全管理小組作為在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)皮膚科質(zhì)量與安全管理工作的具體計劃、實施、落實及反饋匯報工作，成為與醫(yī)院三級質(zhì)量控制組織溝通的橋梁。皮膚科全體醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)完成質(zhì)控工作，防范醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。皮膚科質(zhì)量與安全管理小組的具體工作均要有文字記錄，并逐級上報，最后由創(chuàng)建辦總結(jié)上報醫(yī)院質(zhì)控委員會。認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和領(lǐng)會每月召開一次的醫(yī)院質(zhì)控及三級醫(yī)院創(chuàng)建工作會議精神，總結(jié)皮膚科當(dāng)月“質(zhì)控”工作，討論下個月“質(zhì)控”計劃，針對科室存在的醫(yī)療服務(wù)問題及創(chuàng)建工作中遇到的具體問題進(jìn)行分析。加強(qiáng)對皮膚科全體職工的質(zhì)量與安全管理教育，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的培養(yǎng)，樹立“以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以醫(yī)療安全為生命線”的思想。皮膚科質(zhì)量與安全管理工作組織機(jī)構(gòu)皮膚科質(zhì)量與安全管理小組組 長：王玥副組長：何瑞管理小組干事：劉凱英成 員：博拉、關(guān)萍、瑪依拉皮膚科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)１、組長是科室質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任人。２、根據(jù)本科室工作特點，制定本科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會審批后，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)定期組織檢查，責(zé)任落實到個人。定期組織各級人員進(jìn)行業(yè)務(wù)及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度學(xué)習(xí)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。根據(jù)質(zhì)量控制專業(yè)組及創(chuàng)建辦檢查意見，查找原因，制定整改措施并付諸實施。定期反饋本科室質(zhì)量與安全管理工作情況，對違反醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。皮膚科職工在科室質(zhì)量與安全管理工作中履行的職責(zé)認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識，嚴(yán)格按照各類工作人員崗位職責(zé)進(jìn)行工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度，強(qiáng)化安全意識。協(xié)助皮膚科質(zhì)量與安全管理小組圓滿完成皮膚科質(zhì)量與安全管理工作。 發(fā)揚主人翁精神，愛科如家，為皮膚科質(zhì)量與安全管理工作獻(xiàn)計獻(xiàn)策，使皮膚科各項工作穩(wěn)步發(fā)展。皮膚科質(zhì)量與安全管理細(xì)則一、中層領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)控中層領(lǐng)導(dǎo)績效考核科室主任、護(hù)士長，是科室管理的直接負(fù)責(zé)人，對科室各方面的工作質(zhì)量均負(fù)直接責(zé)任，本著責(zé)權(quán)利三位一體的原則承擔(dān)科室質(zhì)量與安全管理工作。中層領(lǐng)導(dǎo)單項績效考核①離開博樂市區(qū)未經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)或辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部批準(zhǔn)，質(zhì)控100元②隨意關(guān)機(jī)或不接聽電話，經(jīng)查實質(zhì)控100元③無故不參加周會，經(jīng)查實質(zhì)控100元④科主任、護(hù)士長不親自質(zhì)控出科病歷或由他人代簽，每份質(zhì)控50元二、科室行政管理工作質(zhì)控每周周一晨會傳達(dá)院周會精神，并要求參會人員簽到。每月20日前要有工作計劃小結(jié)，能總結(jié)本月工作成績，找出存在問題，制定改進(jìn)措施。每月20日前上交《評審條款自查表》、《評審條款檢查表》及其他創(chuàng)建材料。每月30日前上報一篇新聞稿件，每月由護(hù)士長統(tǒng)一安排，不服從安排導(dǎo)致稿件延誤上交扣當(dāng)月績效100元。每月第一周周一晨會安排政治學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括醫(yī)院當(dāng)月安排的學(xué)習(xí)內(nèi)容和下發(fā)的文件精神。每月第二周周一晨會進(jìn)行一次“八防”教育。每月第三周周一晨會進(jìn)行一次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》、“八不準(zhǔn)”、“十不準(zhǔn)”規(guī)定。每月第四周周一晨會公布患者滿意度調(diào)查情況，如達(dá)不到滿意率90%以上應(yīng)在當(dāng)月內(nèi)組織自查自審學(xué)習(xí)討論。每月第四周周四檢查好人好事記錄登記情況。由護(hù)士長負(fù)責(zé)登記工作。按時參加醫(yī)院的各種會議及學(xué)習(xí)，參加人員分醫(yī)師組及護(hù)理組由科主任及護(hù)士長安排，包括休息人員在內(nèi)必須服從安排準(zhǔn)時到會。不服從安排扣當(dāng)月績效50元。1嚴(yán)格每日考勤制度，由護(hù)士長安排每日具體負(fù)責(zé)考勤人員并每日記錄。1工作期間必須掛牌服務(wù)，不穿高跟硬底鞋，不得穿工作服出醫(yī)院1每月第四周周五下午由護(hù)士長組織衛(wèi)生指控自查，參照醫(yī)院衛(wèi)生指控標(biāo)準(zhǔn)檢測并記錄。1嚴(yán)禁酒后上崗，違規(guī)扣當(dāng)月績效200元。1堅持三級查房制度，住院醫(yī)師每日二次，主治醫(yī)師每日一次，主任醫(yī)師每周一次、副主任醫(yī)師每周二次（根據(jù)科室現(xiàn)狀由博拉副主任醫(yī)師每周一、周五病區(qū)查房）。1夜間值班醫(yī)師，接班后，根據(jù)交班記錄，尋查重點病人，危重病人床前交班。1每月第四周周三查個人業(yè)務(wù)讀書筆記，住院醫(yī)師每月二篇，主治醫(yī)師以上每月一篇。如不能按時完成扣當(dāng)月績效100元，并責(zé)成完成，否則累積扣下月績效100元。1嚴(yán)格執(zhí)行門診病歷書寫制度。1每月第二周周二下午組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，要求全科醫(yī)護(hù)人員參加，由科主任統(tǒng)一安排。年終每人參加率不得低于70%，否則扣每年12月當(dāng)月績效100元。每年12月組織全科醫(yī)護(hù)人員皮膚科?？茦I(yè)務(wù)考試。三、科室管理質(zhì)量與安全工作記分管理 為了規(guī)范我科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)素質(zhì)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)精神，結(jié)合我科實際，制定《皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法》（試行）。本辦法將根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會指導(dǎo)意見及皮膚科在管理過程中的實際情況予補充，補充意見將以補充條款形式予以附錄。皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法（試 行）第一章 總則第一條 為了規(guī)范我科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)素質(zhì)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)精神，結(jié)合我科實際，制定《皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法》。第二條 本辦法適用對象為依法取得相應(yīng)資格，在我科從事醫(yī)療服務(wù)工作的各類衛(wèi)生技術(shù)人員。第二章 定義與分級第三條 本辦法所稱醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中未遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定的行為。第四條 根據(jù)醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為情節(jié)的輕重，參照衛(wèi)生行政部門的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，我科醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為年度總記分為12分，共分10分、6分、4 分、2 分、1分、其中10分代表一次不良執(zhí)業(yè)行為的最高級別，其余則按情節(jié)輕重依次遞減。 第五條 本辦法實行醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為年度累積記分制，記分周期為一年，周期滿后，該周期內(nèi)的記分記入個人業(yè)務(wù)檔案備存，次年開始下一個記分周期。第三章 記分標(biāo)準(zhǔn)第六條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記10分。（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； （二）由于失職延誤急危重患者的搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；（三）未經(jīng)親自診查、審查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；（四）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；（五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；（六）不按規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；（七）未經(jīng)患者或其家屬同意及院倫理委員會批準(zhǔn)，對患者進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療的； （八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；（九）發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從醫(yī)院調(diào)遣的；（十）發(fā)生較嚴(yán)重的醫(yī)療損害、發(fā)現(xiàn)重大傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規(guī)定報告的。 （十一）收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等企業(yè)回扣的；（十二）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔(dān)完全或主要責(zé)任的（不可抗拒的原因除外）；（十三）其它違反醫(yī)療法律法規(guī)的醫(yī)療行為，造成嚴(yán)重后果的。第七條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記6分。（一）未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，擅自在院外從事醫(yī)療活動的；（二）跨執(zhí)業(yè)類別從事醫(yī)療活動的；（三）收受患者紅包或以職務(wù)之便謀取其他不正當(dāng)利益的；（四）參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的；（五）因藥品調(diào)配錯誤（不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品），造成嚴(yán)重后果的；（六）皮膚科專科特殊檢查時查錯患者或查錯部位，造成嚴(yán)重后果的；（七）違反操作規(guī)程，造成成批（≥3例）檢驗結(jié)果錯誤的，造成嚴(yán)重后果的；（八）不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品，造成嚴(yán)重后果的；（九）未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制，未有效實施消毒或者無害化處置，造成嚴(yán)重后果的；（十）未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調(diào)查、處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的；（十一）處置患者過程中存在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療缺陷，造成嚴(yán)重后果的；