【正文】 踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的固定術(shù)第一節(jié)踝關(guān)節(jié)一、踝關(guān)節(jié)固定術(shù)的手術(shù)入路（一） 前側(cè)入路（二） 經(jīng)踝入路（經(jīng)腓骨入路）（三） 后側(cè)入路二、關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)備三、關(guān)節(jié)固定術(shù)的固定方法（一） 外固定（二） 內(nèi)固定（三） 骨移植四、手術(shù)方法（一） 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)固定術(shù)（二） 脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)（三） 脛跟骨關(guān)節(jié)固定術(shù)（四） 踝及距下關(guān)節(jié)后側(cè)固定術(shù)第二節(jié)膝關(guān)節(jié)一、 適應(yīng)證及療效二、手術(shù)方法（一） 使用外固定加壓的關(guān)節(jié)固定術(shù)（二） 用使用髓內(nèi)釘固定的關(guān)節(jié)固定術(shù)（三） 用使用鋼板固定的關(guān)節(jié)固定術(shù)第三節(jié)髖關(guān)節(jié)一、適應(yīng)證及療效二、手術(shù)方法（一） 用使用松質(zhì)骨螺絲釘固定的關(guān)節(jié)固定術(shù)（二） 用使用帶肌蒂骨移植的關(guān)節(jié)固定術(shù)（三） 用使用蛇型鋼板固定的關(guān)節(jié)固定術(shù)（四） 用使用髖關(guān)節(jié)加壓螺絲釘固定的關(guān)節(jié)固定術(shù)三、股骨頭缺失的關(guān)節(jié)固定術(shù)四、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)后的全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)固定術(shù)是為了使患病關(guān)節(jié)產(chǎn)生骨性強(qiáng)直而設(shè)計(jì)的手術(shù)，通?？梢允够几腥尽⒛[瘤、創(chuàng)傷、麻痹性關(guān)節(jié)疾病的患者及一些患骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，獲得滿意的治療結(jié)果。關(guān)節(jié)固定術(shù)通常會(huì)導(dǎo)致附近的關(guān)節(jié)僵直，走動(dòng)時(shí)下肢所需的能量也常增加。然而從能獲得接近正?；顒?dòng)水平的能力的角度來評價(jià)，往往要超過這些不利因素，尤其是對年輕人和精力充沛的患者更為有利；并且，髖關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)也有可能）融合后如以后有生活需要，也能將其改換為滿意的關(guān)節(jié)成形術(shù)。關(guān)節(jié)固定術(shù)可以是關(guān)節(jié)內(nèi)固定或關(guān)節(jié)外固定，也可以是關(guān)節(jié)內(nèi)固定和關(guān)節(jié)外固定相結(jié)合。關(guān)節(jié)外固定方法特別適用于兒童的治療，因?yàn)閮和年P(guān)節(jié)面大多數(shù)是軟骨；也適用于有大量壞死骨或有活動(dòng)性感染如結(jié)核的患者。關(guān)節(jié)內(nèi)固定方法可以對畸形做更大的矯正，并且如果有足夠的健康骨表面相接觸，效果是滿意的；但是如果局部無法獲得足夠的骨組織，應(yīng)該首選自體松質(zhì)骨移植。要融合的骨表面必須通過內(nèi)固定或外固定確切地保持在一起。在復(fù)雜情況下，尤其是存在錯(cuò)位、感染或軟組織覆蓋不足時(shí)，Ilizarov外固定架是有用的（第46和47章）。第一節(jié)踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)固定術(shù)比髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)固定術(shù)更常被使用。最常見的適應(yīng)證是創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎（圖3－1）；其他適應(yīng)證包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染、神經(jīng)肌肉性關(guān)節(jié)疾患和全踝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后的補(bǔ)救。切除性關(guān)節(jié)固定術(shù)適應(yīng)于治療踝關(guān)節(jié)周圍腫瘤。目前踝關(guān)節(jié)固定術(shù)更多地被用于伴有嚴(yán)重畸形的神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎患者，但是在這些患者中的并發(fā)癥更常見，尤其是感染和骨不愈合。Alvarez等報(bào)道對7例無法使用支架治療的神經(jīng)病性關(guān)節(jié)畸形的踝關(guān)節(jié)成功地作了脛跟關(guān)節(jié)固定術(shù)而無一例發(fā)生感染。他們使用了年輕人的髁鋼板、大號AO套管螺絲釘和特制的異體松質(zhì)骨－抗生素混合物移植。 圖3－1圖3－1Charnley踝關(guān)節(jié)固定術(shù)。A，術(shù)前的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。B，術(shù)后情況。注意足向后移位。踝關(guān)節(jié)融合的最佳位置是屈曲0176。、外翻5176。－10176。、外旋5176。－10176。及距骨輕度向后移位。最好是通過下肢下垂使從趾到膝以上的區(qū)域可以觸到來確定此位置。目前大多數(shù)踝關(guān)節(jié)固定的手術(shù)方法都可以使80%－90%的患者獲得融合。術(shù)后大多數(shù)患者對解除疼痛比較滿意，但是多數(shù)人后足活動(dòng)受限。使得他們走在不平路面時(shí)比較困難。很少人可以很好地奔跑。穿著踝部堅(jiān)硬并墊跟（SACH）的凸底鞋可以改善關(guān)節(jié)固定后的步態(tài)。自從Charnley提出踝關(guān)節(jié)加壓固定的概念以來，已有30多種手術(shù)方法和無數(shù)的改進(jìn)術(shù)式?？偟膩碚f，這些方法可以按入路分成前側(cè)、經(jīng)踝和后側(cè)入路；按固定方法則可以分成外固定和內(nèi)固定。Mann指出不論用那種方法，都不列應(yīng)仔細(xì)遵行一些總的原則：1．盡量作出面積大而平整的松質(zhì)骨面，并且使其接觸以使之融合。2．關(guān)節(jié)固定的位置應(yīng)該用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定來維持穩(wěn)定，如果可能可以結(jié)合使用外固定。對骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者較難應(yīng)用。3．后足應(yīng)該與小腿、前足與后足對線一致，建立一種可以跖行走的足。一、踝關(guān)節(jié)固定術(shù)的入路許多患者覆蓋足和踝關(guān)節(jié)的軟組織含極少量或者不含脂肪組織，并且經(jīng)常存在由于以往的創(chuàng)傷或手術(shù)而致的軟組織異常。關(guān)節(jié)固定的手術(shù)入路應(yīng)該避免使皮膚產(chǎn)生過度的張力。在作皮瓣時(shí)，應(yīng)使它盡可能厚以減少皮膚壞死的可能性。如有可能時(shí)，建議從切口直接切到骨質(zhì)，做成全厚皮瓣，當(dāng)手術(shù)通過不穩(wěn)定或粘連的皮膚時(shí)，這樣就可以預(yù)防皮膚壞死。足和踝關(guān)節(jié)周圍的皮神常經(jīng)比較表淺，很容易在手術(shù)時(shí)被切斷、被包裹入疤痕中或被牽拉。在進(jìn)入踝關(guān)節(jié)作關(guān)節(jié)固定時(shí)應(yīng)該牢記這些神經(jīng)的位置，但是在許多情況下，避免所有的皮神經(jīng)都不被包裹在疤痕中是不可能做到的。（一）前側(cè)入路前側(cè)入路通常通過脛前肌腱鞘，可以顯露整個(gè)踝關(guān)節(jié)，但是內(nèi)踝和外踝的顯露受限。在經(jīng)腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)間，切除或不切除腓骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)入路可以很好地暴露踝關(guān)節(jié)，還可以向遠(yuǎn)端延長切口以暴露距下關(guān)節(jié)，但是內(nèi)踝的顯露受限，需要在前內(nèi)側(cè)增加一個(gè)小切口。（二）經(jīng)踝入路（經(jīng)腓骨入路）經(jīng)踝或經(jīng)腓骨入路可以提供與前外側(cè)入路相似的顯露，但是對踝關(guān)節(jié)后部的顯露稍好。內(nèi)側(cè)和外側(cè)經(jīng)踝的骨切除可以改善顯露，內(nèi)與外側(cè)聯(lián)合切口可以顯露全部關(guān)節(jié)，如果有美容或畸形復(fù)位的需要，可以去除內(nèi)外踝。Paremain、Miller和Myerson描述了一種微型關(guān)節(jié)固定術(shù)，一個(gè)在內(nèi)側(cè)另一個(gè)在前外側(cè)。（三）后側(cè)入路后側(cè)入路可以用于由于以往的創(chuàng)傷或手術(shù)所造成前側(cè)皮膚很難耐受再次手術(shù)進(jìn)行的患者下脛腓關(guān)節(jié)分離；然而它更常被用于如Campbell和Russotti等所描述的脛距跟關(guān)節(jié)固定術(shù)。Hayes和Nadkarni提出了一種可延長的踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，可以在距下關(guān)節(jié)后方作關(guān)節(jié)外縱向跟骨切除，剝離平面位于腓骨后方的神經(jīng)間；后側(cè)皮瓣的蒂位于內(nèi)側(cè)，可以廣泛地暴露踝關(guān)節(jié)后方和后距下關(guān)節(jié)。他們治療了12例骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病例，無一例出現(xiàn)傷口愈合問題。二、關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)備關(guān)節(jié)固定的關(guān)節(jié)面準(zhǔn)備只是簡單地去除殘余的關(guān)節(jié)軟骨，然后用骨鑿或圓鑿將軟骨下骨組織刮成魚鱗狀。這樣既保留了踝關(guān)節(jié)的正常輪廓而且肢體短縮的程度也最小。在脛骨下端和距骨頂分別作平行骨切除，這樣可以切除最少的骨組織而且還可以使大量的松質(zhì)骨面相接觸，并允許距骨在脛骨下向后方移位，從而使總的短縮少于1cm。Scheider等利用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的髓外定位導(dǎo)向器，上下顛倒來輔助作精確的骨切除以獲得最大的松質(zhì)骨接觸面。三、關(guān)節(jié)固定術(shù)的固定方法：可以用下面的三種方法之一達(dá)到固定：外固定器加壓固定、大松質(zhì)骨螺絲釘固定和髓內(nèi)固定。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的骨組織很難用大螺絲釘取得堅(jiān)強(qiáng)的固定；正在服用皮質(zhì)醇類激素和抗代謝藥（強(qiáng)的松和氨甲喋呤）的患者，使用外固定架有釘?shù)栏腥镜目赡?。即使在骨質(zhì)疏松的骨上，關(guān)節(jié)固定部位也可以達(dá)到足夠的加壓力量，然而使松質(zhì)骨表面緊密接觸所需的加壓力量，因創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的不同而有所區(qū)別，但這種加壓力的大小是很難測量的。關(guān)節(jié)固定時(shí)只要能夠達(dá)到足夠的固定和加壓力量，具體選擇什么樣的固定物并不是最重要的。（一）外固定Charnley最早將外固定架應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)固定的加壓，但是這種單平面的器械不能提供控制旋轉(zhuǎn)方面的穩(wěn)定性。為了克服Charnley所用的單軸外固定架不能在所有平面上都有足夠強(qiáng)度的缺點(diǎn)，Calandruccio設(shè)計(jì)了一種三角架，以期產(chǎn)生加壓力和控制所有三個(gè)平面的活動(dòng)（圖3－2）。最近經(jīng)改進(jìn)的CalandruccioII型加壓固定架（Smithamp。Nephew，Memphis）使用更容易，釘?shù)陌卜鸥剑梢员苊鈸p傷局部的骨組織和皮膚；去除了金屬橫桿，使得在術(shù)中和術(shù)后更容易通過X線看到關(guān)節(jié)固定部位（圖3－3）。單側(cè)的Orthofix外固定器利用錐形釘增加了固著力，張力裝置可以產(chǎn)生加壓力。許多商品化的外固定器械都可以提供多平面的加壓和穩(wěn)定性。環(huán)形或圓形的外固定器也被用來減少釘?shù)赖母腥?，但是它們太笨重、釘眼需要精心的護(hù)理并且價(jià)格較貴。然而當(dāng)患者骨質(zhì)條件較差、進(jìn)行骨不愈合再手術(shù)時(shí)和在如全踝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后及有活動(dòng)性感染等補(bǔ)救情況下應(yīng)用是有效的。Hammerschlag使用環(huán)形外固定器治療了10例這種患者，均達(dá)到了成功地融合，并且所有的病人都可以帶外固定架負(fù)重。 圖3－2圖3－2Calandruccio三角形加壓器械。A，兩根釘穿過距骨、另兩根釘穿過脛骨可以增加加壓力量并使固定更為牢固。這種器械可以對足跖屈或背屈，內(nèi)翻或外翻角度進(jìn)行一些矯正。B和C，器械固定后的外側(cè)和后側(cè)觀。經(jīng)（Smithamp。Nephew,Memphis許可。） 圖3－3圖3－3CalandruccioII型加壓器械使用更容易，安放釘?shù)膶捜荻雀螅琗線片觀察關(guān)節(jié)固定位置沒有困難。經(jīng)（Smithamp。Nephew,Memphis許可。）在應(yīng)用外固定架作踝關(guān)節(jié)固定時(shí)，必須清楚牢記小腿下端和踝關(guān)節(jié)的斷面解剖學(xué)，以減少在穿釘時(shí)對神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)或肌腱的損傷。（二）內(nèi)固定內(nèi)固定的倡導(dǎo)者們提出了內(nèi)固定比外固定好的一些優(yōu)點(diǎn)：固定物易于安插；患者便利；兩者有相近的骨延遲愈合率、骨畸形愈合率、骨不愈合率和感染率；有更大的抗剪力作用等。Moeckel等人報(bào)道了40例用內(nèi)固定進(jìn)行關(guān)節(jié)固定的病例，其愈合率為95%，而28例用外固定進(jìn)行關(guān)節(jié)固定的愈合率為78%；但是隨訪結(jié)果顯示，兩組患者好與良好的臨床療效的比例均為93%。Maurer等也報(bào)道了使用內(nèi)固定的關(guān)節(jié)固定術(shù)的愈合率（33/35）比使用外固定的愈合率（10/12）高。松質(zhì)骨螺釘在內(nèi)固定中使用得最多。Moran等報(bào)道用兩枚松質(zhì)骨螺絲釘在101例踝關(guān)節(jié)固定術(shù)中取得了95%的融合率。Moeckel等用兩枚脛距松質(zhì)骨螺絲釘進(jìn)行踝關(guān)節(jié)固定，螺絲釘從脛骨前內(nèi)側(cè)向前外側(cè)穿入距骨體內(nèi)，40例病例中有39例達(dá)到了融合。Maan等建議使用兩枚平行的松質(zhì)骨螺絲釘，從距骨外側(cè)突穿到脛骨的后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，他們認(rèn)為平行方向的螺絲釘可以獲得很好的加壓力。然而Friedman等發(fā)現(xiàn)交叉螺絲釘比平行螺絲釘更牢固，尤其是在抵抗扭力方面。Maurer等建議螺絲釘應(yīng)該分別從前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)切口插入，穿過關(guān)節(jié)面而交叉固定（圖3－4）。Dennis等用一枚外側(cè)脛距螺絲釘和一枚距脛螺絲釘在16例關(guān)節(jié)固定患者中取得了15例融合的結(jié)果（圖3－5）。兩枚螺絲釘都可以從前外側(cè)切口穿入。 圖3－4圖3－4經(jīng)關(guān)節(jié)交叉螺釘固定術(shù)。（引自MaurerRC,CiminoWR,CoxCV,SatowGK:ClinOrthop268:56,1991.） 圖3－5圖3－5使用一根脛距螺絲釘和一根距脛螺絲釘?shù)墓潭ㄐg(shù)。（引自DennisDA,ClaytonML,WongDA,etal:ClinOrthop253:212,1990.）Holt等用“從內(nèi)向外”鉆孔的方法將一枚后外側(cè)脛距螺絲釘從脛骨后外側(cè)皮質(zhì)穿入到距骨頭上（圖3－6A）。當(dāng)鉆好從踝關(guān)節(jié)頂部向外通過脛骨后外側(cè)皮質(zhì)的孔后，在鉆頭尖處作一小的后側(cè)皮膚切口，鉆頭通過后外側(cè)脛骨的孔穿入到距骨（圖3－6B）。為確保固定今需要時(shí)還可增加內(nèi)側(cè)和外側(cè)的螺絲釘（圖3－6C）。Sward等描述了一種用兩枚后側(cè)松質(zhì)骨螺絲釘和墊圈通過脛距關(guān)節(jié)斜向下，到距骨頸的后方加壓內(nèi)固定方法，他們將取自體髂骨的條形植骨塊填塞到在關(guān)節(jié)處切出的一條深槽中（圖3－7）。 圖3－6圖3－6“從內(nèi)向外”的螺絲釘固定技術(shù)。（引自HoltES,HansenST,MayoKA,SangeorzanBJ:ClinOrthop268:21,1991.） 圖3－7圖3－7后側(cè)螺絲釘固定術(shù)。（引自SwardL,HughesJS,HowellCJ,ColtonCL:JBoneJointSurg74B:752,1992.）Ogilvie－Harris等在尸體上所做的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中顯示，三枚交叉螺絲釘比兩枚螺絲釘在關(guān)節(jié)固定部位可以明顯地產(chǎn)生更大的加壓力和抗扭力。他們也發(fā)現(xiàn)第一枚螺絲釘從外側(cè)穿入可以取得更好的加壓力，他們建議在外側(cè)、內(nèi)側(cè)和前側(cè)從脛骨到距骨各用一枚螺絲釘（圖3－8）。Kish等也推薦使用三枚帶空心螺絲釘固定踝關(guān)節(jié)，即在外側(cè)、中間和內(nèi)側(cè)柱各用一枚螺絲釘（圖3－9）。也有許多應(yīng)用鋼板、螺絲釘、克氏針、斯氏釘、髓內(nèi)釘甚至是可吸收螺絲釘進(jìn)行固定的報(bào)道，都取得了不同程度的成功。Braly等和Wang等報(bào)道用外側(cè)T型鋼板固定取得了較好的效果；他們認(rèn)為有以下幾點(diǎn)優(yōu)于其他固定方法：外觀更好、融合更快、并發(fā)癥少。Gruen和Mears用后側(cè)葉片鋼板對5例復(fù)合畸形的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行晚期重建（圖3－10），3例結(jié)果極好，2例良好。他們建議對踝有節(jié)段骨缺損、感染性骨不愈合或距骨體塌陷的患者用后側(cè)葉片鋼板固定。Weltmer等用前側(cè)Wolf葉片鋼板也獲得了較好的效果，這種方法分離的組織較少。Mears等用前側(cè)張力帶鋼板固定，取得了在17例踝關(guān)節(jié)固定中，有14例融合的結(jié)果（圖3－11），他們認(rèn)為這種方法適用于踝關(guān)節(jié)畸形或破壞較小的患者。 圖3－8圖3－8OgilvieHarris等所推薦的螺絲釘位置。三根螺絲釘比兩根螺絲釘可以產(chǎn)生更大的加壓力和更大的抗扭力。(引自O(shè)gilvieHarrisDJ,LeibermanI,FitsialosD:JBoneJointSurg75A:1167,1993.) 圖3－9圖3－9在距骨的三個(gè)“柱”中安放螺絲釘：外側(cè)、中央和內(nèi)側(cè)。（據(jù)KishG,EberhartR,KingT,etal:FootAnkle14:223,1993重新繪制.） 圖3－10圖3－10后側(cè)葉片鋼板固定術(shù)。（據(jù)GruenGS,MearsDC:ClinOrthop268:15,1991重新繪制.） 圖3－11圖3－11前側(cè)張力鋼板固定術(shù)。（據(jù)MearsDC,GordonRG,KannSE,KannJN:ClinOrthop268:70,1991重新繪制.）Moore等用髓內(nèi)釘進(jìn)行關(guān)節(jié)固定，在19例關(guān)節(jié)固定術(shù)后有14例融合，這些手術(shù)均為補(bǔ)救性手術(shù)。他們認(rèn)為這種手術(shù)只適用于嚴(yán)重的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、脛骨穹頂骨折后骨缺損、伴有距骨下關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的骨量減少（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者）和神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病的病例。Stone和Helal認(rèn)為對需要早負(fù)重的老年患者可以使用長三翼釘，但不應(yīng)當(dāng)用于仍有距下關(guān)節(jié)活動(dòng)的患者，因