【正文】 在考慮使用關(guān)節(jié)固定術(shù)之前，應(yīng)該先使用關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療方法，如使用輔助行走器和抗炎藥物治療等，然后再考慮使用創(chuàng)傷小并且致殘危險(xiǎn)性小的手術(shù)方法，如股骨粗隆下截骨術(shù)。早期是關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，需要手術(shù)后大范圍的固定，通常是使用髖人字石膏；后來,Albee、Maragliano及其他人嘗試使用髂股骨移植的關(guān)節(jié)外固定術(shù)。A，皮膚切口。使螺釘通過兩側(cè)的皮質(zhì)，用標(biāo)準(zhǔn)的AO鋼板使之適應(yīng)于前側(cè)和內(nèi)側(cè)（圖329，D）或外側(cè)和內(nèi)側(cè)（圖329，E）。從股四頭肌腱與骨內(nèi)側(cè)肌之間分開并分離到股骨骨膜（圖3－29，B）。雖然Lucas和Murray將一塊鋼板置于內(nèi)側(cè)，另一塊鋼板置于前側(cè)，但是Nichols等是將一塊鋼板放在內(nèi)側(cè)，而另一塊鋼板放在外側(cè)，他們認(rèn)為這樣可以避免在安放前側(cè)鋼板時(shí)常遇到的閉合傷口的困難。Nephew.）術(shù)后處理指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的外展、屈曲鍛煉和踝關(guān)節(jié)的鍛煉。加壓或用植骨填滿膝部任何骨缺損或間隙處。取出導(dǎo)針，插入適當(dāng)直徑和長度的髓內(nèi)釘。在去除膝關(guān)節(jié)植入物之前，在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端前側(cè)放一把長尺。從大粗隆尖向上切一長5cm的切口，內(nèi)收和內(nèi)旋患肢，在透視下確認(rèn)大粗隆和梨狀肌窩。在全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后特別宜于使用帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定（圖3－27），例如膝關(guān)節(jié)融合釘（Smithamp。A，松動(dòng)的非限制型全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)。最后將髕骨和按常規(guī)取得的自體髂骨填塞在關(guān)節(jié)固定處周圍。如果使用克氏針，（如果使用Sampson釘，股骨和脛骨髓腔最好多擴(kuò)2mm，并且要記住這種釘在關(guān)節(jié)融合后可能不易拔除）。然后作一5－7cm長鄰近大粗隆處的長切口。整個(gè)肢體包括半側(cè)骨盆都消毒、鋪巾，使髂嵴、大粗隆和膝關(guān)節(jié)顯露出來。Rasmussen、Bishop和Wood用髓內(nèi)釘固定加帶血管的腓骨移植方法治療了13例膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除后有大塊骨缺損的患者，12例成功地融合。Ellingsen和Rand報(bào)道在18例全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后使用髓內(nèi)釘固定的患者中，有16例（89％）成功地融合，其中有9例他們嘗試使用外固定但是未獲得成功。B，三角形半側(cè)釘配置。將所有的針與固定架相連并加壓。的位置。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的器械在切除這些骨時(shí)是很有幫助的。手術(shù)方法當(dāng)需要廣泛顯露時(shí)，可以使用前縱切口，否則可以用橫切口。Charnley報(bào)道了67例使用加壓固定的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)，％。讓可以一些患者在術(shù)前試著將下肢制動(dòng)（管型石膏或夾板），以決定是否能夠應(yīng)付融合后的膝關(guān)節(jié)，這樣做對(duì)患者的心理是有益的。一、適應(yīng)證和效果由于全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的成功，膝關(guān)節(jié)固定術(shù)現(xiàn)已很少用作主要手術(shù)，而通常只用于那些不適于全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者?；颊叱？梢曰謴?fù)到幾乎完全正常的步態(tài)，但是在不平的路面上行走可能會(huì)有困難。如果需要，可以用髂骨或骨庫骨跨過踝及距下關(guān)節(jié)做成一個(gè)大的骨橋植骨（圖3－22，B）。術(shù)后6－8周帶短腿行走石膏負(fù)重。作皮膚切口，分離軟組織到骨質(zhì)，將鉆頭的導(dǎo)向管與脛骨皮質(zhì)外側(cè)緊貼。從固定的跟骨側(cè)開始，把最遠(yuǎn)側(cè)的螺絲放在跟骨的跖側(cè)皮質(zhì)附近。C和D，使用髓內(nèi)釘做脛距骨固定術(shù)后的情況。C和D，在冠狀面的線平分內(nèi)踝。把踝關(guān)節(jié)固定于適當(dāng)?shù)奈恢蒙?，通過導(dǎo)針將聯(lián)接有位于小腿外側(cè)的定位器的髓內(nèi)釘穿入。前后位透視檢查導(dǎo)針的位置。2．用髓內(nèi)釘?shù)拿劯P(guān)節(jié)固定術(shù)（1）手術(shù)方法（Graves等）患者體位、內(nèi)外側(cè)皮膚切口、軟組織分離、距骨體的去除及距骨頭、頸固定到脛骨前部等操作均與加壓固定過程一樣。（2）術(shù)后處理患肢用枕頭墊高24小時(shí)，然后拔除引流管。從側(cè)位片上很難看清楚該關(guān)節(jié)，在透視下可以將影響側(cè)位觀察的金屬桿稍旋轉(zhuǎn)讓開（最新改良的Calandruccio透視設(shè)備可以從正側(cè)位上檢查固定的關(guān)節(jié)），內(nèi)外轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)以評(píng)價(jià)前后位置。加壓裝置的固定螺釘是圓頂型的，向近端方向松開固定螺釘，使得有用手加壓操作的空間，隨后用套筒扳手加壓。在這個(gè)孔下方的皮膚處切一個(gè)進(jìn)釘口，并分開軟組織直分離到骨，在釘上套入一個(gè)套管保護(hù)軟組織，盡量使這釘位于腓骨前緣前1cm。在穿入近端釘之前要確定需要固定的關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)對(duì)線情況。用一個(gè)三角形Calandruccio加壓固定架作定位器，確定第二根釘?shù)奈恢?，穿入第二個(gè)釘。在釘上套一根鉆頭導(dǎo)管保護(hù)軟組織。該釘不能控制旋轉(zhuǎn)，但能控制前后和內(nèi)外方向的移動(dòng)。如果距骨體無缺血性壞死，將其制成植骨條。用骨刀或電鋸斜形截?cái)鄡?nèi)踝，截骨止點(diǎn)正好是在剛剛放入引導(dǎo)物處的內(nèi)側(cè)。確認(rèn)距舟關(guān)節(jié)后，向近端即是距骨體，這樣可以將距骨和跟骨區(qū)分開，即使兩者已經(jīng)自我融合也仍可區(qū)分。通過踝關(guān)節(jié)的最外側(cè)點(diǎn)確定踝關(guān)節(jié)的位置，在踝關(guān)節(jié)最外側(cè)的踝頂與腓骨合處放一止血鉗或Freer起子，作為去除外踝時(shí)的定位標(biāo)記。(據(jù)DenisMD,TulloHS:JBoneJointSurg62A:103,1980重新繪制.)（三）脛跟骨關(guān)節(jié)固定術(shù)（1）手術(shù)方法患者取仰臥位，同側(cè)臀部墊高，腿部消毒鋪單；如果需要取髂塊骨進(jìn)行移植時(shí)則將髂骨前部皮膚同樣消毒準(zhǔn)備。在融合部位周圍填塞松質(zhì)骨植骨片。如果有距骨缺血性壞死，則將其切除（圖3－18，B），必要時(shí)可以將其切成小塊取出。（2）術(shù)后處理術(shù)后10－14天拆線，6－8周去除外固定架。用骨鑿從脛骨內(nèi)側(cè)去除一條10cm長、1－，包括內(nèi)踝的外側(cè)1/3和距骨體的內(nèi)側(cè)（圖3－17，B）；然后同樣去除一條10cm長的包括脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)部分、距骨體的外側(cè)部分和腓骨內(nèi)側(cè)2/3部分的楔形骨條（圖3－17，C）。M，最后擰緊螺絲后的固定架位置。E，在第一根釘遠(yuǎn)側(cè)插入第二個(gè)釘。如果脛骨和距骨之間有足夠的新骨形成，可以在患者服用鎮(zhèn)靜劑情況下拆除外固定架。按照常規(guī)關(guān)閉切口?？梢杂猛敢晛碓u(píng)價(jià)足的位置。穿入脛骨上的第一個(gè)釘后，將套管和釘留在定位器上。然后抽出導(dǎo)針將釘通過套管插入，套管和釘仍留在定位器上。用一釘套管保護(hù)軟組織。去除骨、軟骨和纖維組織直到骨表面出血。A，皮膚切口。如果有可以植骨的空隙，可以在內(nèi)踝（如果保留的話）與距骨內(nèi)側(cè)部分之間填塞植骨。從鉆頭上拆下鉆，用另一個(gè)鉆頭在外側(cè)突上方鉆第二個(gè)孔，使其與第一個(gè)鉆頭幾乎平行。通過前內(nèi)側(cè)6cm的縱形切口顯露內(nèi)踝，小心避開隱神經(jīng)，向下切開皮下組織和脂肪以顯露內(nèi)踝。從踝關(guān)節(jié)頂上切除的骨組織要盡可能少。這個(gè)切口通過前側(cè)腓淺神經(jīng)和后側(cè)腓腸神經(jīng)之間的神經(jīng)間隙。C，從脛骨下面去除關(guān)節(jié)軟骨。用取自髂骨的松質(zhì)骨填充殘留的所有空隙，關(guān)閉切口。1．使用髂嵴骨移植的脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)（1）手術(shù)方法（Chuinard和Peterson）在踝關(guān)節(jié)前方作一縱形切口，在母長伸肌腱和趾長伸肌腱之間進(jìn)入（圖3－14，A到C）。他們認(rèn)為與不用骨移植的經(jīng)關(guān)節(jié)進(jìn)行鏡踝關(guān)節(jié)固定術(shù)相比，骨移植替代并不能提高融合率。注意脛骨與距骨之間的植骨。將含三側(cè)皮質(zhì)骨的髂嵴植骨塊在兩個(gè)平臺(tái)間小心劈開，以松質(zhì)骨面朝向脛骨床（圖3－13A）。這種方法因?yàn)椴粨p傷脛骨遠(yuǎn)端骨骺而特別適用于兒童。Carrier和Harris用縱形斯氏釘固定了5例患有嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的踝關(guān)節(jié)，均達(dá)到了融合；他們建議對(duì)有骨量減少和骨密度降低的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用這種方法。 圖3－8圖3－8OgilvieHarris等所推薦的螺絲釘位置。他們也發(fā)現(xiàn)第一枚螺絲釘從外側(cè)穿入可以取得更好的加壓力，他們建議在外側(cè)、內(nèi)側(cè)和前側(cè)從脛骨到距骨各用一枚螺絲釘（圖3－8）。（引自MaurerRC,CiminoWR,CoxCV,SatowGK:ClinOrthop268:56,1991.） 圖3－5圖3－5使用一根脛距螺絲釘和一根距脛螺絲釘?shù)墓潭ㄐg(shù)。Moran等報(bào)道用兩枚松質(zhì)骨螺絲釘在101例踝關(guān)節(jié)固定術(shù)中取得了95%的融合率。） 圖3－3圖3－3CalandruccioII型加壓器械使用更容易，安放釘?shù)膶捜荻雀?，X線片觀察關(guān)節(jié)固定位置沒有困難。然而當(dāng)患者骨質(zhì)條件較差、進(jìn)行骨不愈合再手術(shù)時(shí)和在如全踝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后及有活動(dòng)性感染等補(bǔ)救情況下應(yīng)用是有效的。關(guān)節(jié)固定時(shí)只要能夠達(dá)到足夠的固定和加壓力量，具體選擇什么樣的固定物并不是最重要的。他們治療了12例骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病例，無一例出現(xiàn)傷口愈合問題。在進(jìn)入踝關(guān)節(jié)作關(guān)節(jié)固定時(shí)應(yīng)該牢記這些神經(jīng)的位置，但是在許多情況下，避免所有的皮神經(jīng)都不被包裹在疤痕中是不可能做到的。2．關(guān)節(jié)固定的位置應(yīng)該用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定來維持穩(wěn)定，如果可能可以結(jié)合使用外固定。目前大多數(shù)踝關(guān)節(jié)固定的手術(shù)方法都可以使80%－90%的患者獲得融合。注意足向后移位。最常見的適應(yīng)證是創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎（圖3－1）；其他適應(yīng)證包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染、神經(jīng)肌肉性關(guān)節(jié)疾患和全踝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后的補(bǔ)救。關(guān)節(jié)固定術(shù)通常會(huì)導(dǎo)致附近的關(guān)節(jié)僵直，走動(dòng)時(shí)下肢所需的能量也常增加。要融合的骨表面必須通過內(nèi)固定或外固定確切地保持在一起。 圖3－1圖3－1Charnley踝關(guān)節(jié)固定術(shù)。－10176。自從Charnley提出踝關(guān)節(jié)加壓固定的概念以來，已有30多種手術(shù)方法和無數(shù)的改進(jìn)術(shù)式。在作皮瓣時(shí)，應(yīng)使它盡可能厚以減少皮膚壞死的可能性。Paremain、Miller和Myerson描述了一種微型關(guān)節(jié)固定術(shù)，一個(gè)在內(nèi)側(cè)另一個(gè)在前外側(cè)。三、關(guān)節(jié)固定術(shù)的固定方法：可以用下面的三種方法之一達(dá)到固定：外固定器加壓固定、大松質(zhì)骨螺絲釘固定和髓內(nèi)固定。單側(cè)的Orthofix外固定器利用錐形釘增加了固著力，張力裝置可以產(chǎn)生加壓力。B和C，器械固定后的外側(cè)和后側(cè)觀。Moeckel等人報(bào)道了40例用內(nèi)固定進(jìn)行關(guān)節(jié)固定的病例，其愈合率為95%，而28例用外固定進(jìn)行關(guān)節(jié)固定的愈合率為78%；但是隨訪結(jié)果顯示，兩組患者好與良好的臨床療效的比例均為93%。Dennis等用一枚外側(cè)脛距螺絲釘和一枚距脛螺絲釘在16例關(guān)節(jié)固定患者中取得了15例融合的結(jié)果（圖3－5）。 圖3－6圖3－6“從內(nèi)向外”的螺絲釘固定技術(shù)。他們建議對(duì)踝有節(jié)段骨缺損、感染性骨不愈合或距骨體塌陷的患者用后側(cè)葉片鋼板固定。（據(jù)MearsDC,GordonRG,KannSE,KannJN:ClinOrthop268:70,1991重新繪制.）Moore等用髓內(nèi)釘進(jìn)行關(guān)節(jié)固定，在19例關(guān)節(jié)固定術(shù)后有14例融合，這些手術(shù)均為補(bǔ)救性手術(shù)。他們傾向于后側(cè)入路，因?yàn)檫@樣可以避開原有的切口、可以得到最大的顯露、可以矯正嚴(yán)重的畸形及可以為骨移植提供較大的表面積。只有在無明顯畸形的情況下楔狀骨移植技術(shù)才適用。 圖3－12圖3－12用于全踝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后的Chuinard和Peterson關(guān)節(jié)固定術(shù)。（引自O(shè)uzounianTJ,KleigerB:,editor:Disordersofthefootandankle:medicalandsurgicalmanagement,ed2,Philadelphia,1991,WBSaunders.）Paremain、Miller和Myeson報(bào)道了15例使用“骨泥”作局部骨移植的“微型關(guān)節(jié)切開”的關(guān)節(jié)固定術(shù)，（“骨泥”是用高速切割工具切割軟骨下骨產(chǎn)生的），術(shù)后平均6周X線片顯示所有這15例都有愈合的證據(jù)。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)固定術(shù)將在第34章加以敘述。修整骨塊適應(yīng)踝臼大小，并用骨鉆在其上鉆一些孔（圖3－14，D到G）。 圖3－14圖3－14Chuinard和Peterson踝關(guān)節(jié)固定方法。這通常是通過從脛骨結(jié)節(jié)到第二跖骨連一直線來判斷的?？夸J性和鈍性分離將腓骨遠(yuǎn)端去除以顯露脛骨、踝關(guān)節(jié)外側(cè)部分和距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面。），從距骨上端截除3－4mm的骨組織，使截骨平面與脛骨下端的截骨面平行。用巾鉗、持骨鉗或克氏針將距骨固定到脛骨上，仔細(xì)檢查對(duì)線以保證準(zhǔn)確的內(nèi)外翻、背屈－跖屈和適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)角度。外側(cè)突處的螺絲釘要足夠高，使之不至于撞擊后關(guān)節(jié)面。管型石膏在術(shù)后6周拆除，并用X線復(fù)查愈合情況。使用前外側(cè)入路，切口向遠(yuǎn)端延長以暴露距骨頭與頸、距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)前部分。為增加骨面的接觸可以部分或全部去除內(nèi)外踝。在定位器前方四個(gè)孔中的一個(gè)孔穿進(jìn)另一個(gè)釘，由于距骨的解剖關(guān)系，這個(gè)釘通常是位于第一個(gè)釘?shù)倪h(yuǎn)端（圖3－16，E），定位器可以圍繞第一個(gè)釘旋轉(zhuǎn)，這樣可以使遠(yuǎn)端釘插入（圖3－16，F(xiàn)）。脛骨釘?shù)倪M(jìn)釘高度要依賴皮膚、軟組織和骨的質(zhì)量。按如下方法安裝CalandruccioII型加壓裝置（圖3－16，J）：拿帶有距骨和脛骨釘固定夾具的螺桿在將要固定的釘旁確定合適的長度；連接距骨后方釘和脛骨后方釘?shù)母鲀蓚€(gè)螺釘夾具的螺桿應(yīng)該等長；同樣，連接距骨和脛骨前方的各兩個(gè)螺釘夾具的螺桿也應(yīng)該等長，但是應(yīng)比后方的螺桿短（圖3－16，K）；去除定位器和套管，安放螺釘夾具；當(dāng)四個(gè)夾具安放好后，用T型手柄扳手將螺桿部分地旋緊（圖3－16，L）。為防止皮膚壞死和繼發(fā)感染，應(yīng)避免皮膚有張力，尤其是在距骨前方的進(jìn)釘處。（2）術(shù)后處理患者不要負(fù)重。B，“球臼”結(jié)構(gòu)。J，安裝固定架。Stewart、Beeler和McConnell報(bào)道了28例使用這種截骨術(shù)的關(guān)節(jié)固定術(shù)，取得了93％的融合率，而且長期效果也非常好，％。切除內(nèi)外踝的遠(yuǎn)側(cè)尖端使其不能突出到距下關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)。Morris、Hand和Dunn改進(jìn)了這種方法，加用一個(gè)通過跟骨和脛骨的釘固定6周以增加穩(wěn)定性。外翻和10176。B，切除距骨體。從切口近端切開深筋膜到達(dá)脛腓前聯(lián)合韌帶，切斷此前聯(lián)合韌帶，再切開母短伸肌腱和趾短伸肌腱表面的筋膜，切開距腓前韌帶和殘留的關(guān)節(jié)囊，以顯露距骨體外側(cè)部分。將切下的腓骨遠(yuǎn)端和外踝切成小塊移植骨。如果大隱靜脈影響顯露，可以將其結(jié)扎。用持骨鉗抓住距骨體向前牽拉，將足跖屈，使距骨向前半脫位，銳性切除后側(cè)的軟組織或用骨膜起子將其去除。用一根大的斯氏釘通過足跟中線前部分，從后關(guān)節(jié)面與跗骨竇結(jié)合處穿進(jìn)跟骨，允許跟骨相對(duì)脛骨稍向后移位。將后側(cè)皮瓣向前或向上牽拉，通過皮膚戳一個(gè)1cm的小切口，這樣在閉合切口時(shí)不至于受釘?shù)挠绊?。在皮膚上戳釘?shù)某隹跁r(shí)一定要向前提起內(nèi)側(cè)皮瓣，使得后側(cè)皮瓣向前和向上拉回時(shí)不至于有張力。第二個(gè)釘從后關(guān)節(jié)面與跗骨竇交界處進(jìn)入跟骨；在此位置，如果釘位于跟骨中心，內(nèi)側(cè)出口將在血管神經(jīng)束和包括母長伸肌腱在內(nèi)的所有后內(nèi)側(cè)肌腱的跖側(cè)。－10176。從縱臂中間或遠(yuǎn)端的孔穿入第二根釘，同樣小心保護(hù)軟組織，也不要從脛骨前側(cè)皮質(zhì)鉆過。加壓滿意后用于擰緊橫桿上的圓頂形固定螺母，以免在融合的數(shù)周過程中失去加壓力。用膠帶將引流管粘到皮膚上以防脫出。在第6周到第8周之間，使用大功率電池驅(qū)動(dòng)電鉆和大咬釘鉗在無菌條件下去除加壓器和釘。