【正文】 第一部分 醫(yī)療核心制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人不得以任何形式和理由延誤、推諉或拒診病人，而應(yīng)熱情接待，及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，認(rèn)真書寫病歷，并對(duì)患者的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二、若屬休克、心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等急危重癥病人，首診醫(yī)師必須按院前院內(nèi)急救流程作好急救搶救后，再及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室，確保病人得到及時(shí)救治，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并通過急診綠色通道指派專人護(hù)送入院。三、首診醫(yī)師對(duì)確需住院又不宜搬動(dòng)或有可能在入院途中發(fā)生生命危險(xiǎn)的病員，應(yīng)首先就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定條件允許轉(zhuǎn)送時(shí)方可派專人護(hù)送至住院部，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)安排并與有關(guān)科室聯(lián)系，落實(shí)好接收病區(qū)。四、各臨床科室(病區(qū))對(duì)未辦住院手續(xù)，而又需緊急搶救的病人，應(yīng)先搶救，再辦住院手續(xù)，病區(qū)醫(yī)師不得以未辦住院手續(xù)等理由而拒絕搶救或延誤搶救時(shí)間。五、首診醫(yī)師診查病人后，認(rèn)為確系他科疾病，仍應(yīng)按第一條要求進(jìn)行必要的緊急處理后，方可提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或提出轉(zhuǎn)科申請(qǐng)，不得擅自更改分診科別。若病情復(fù)雜，涉及多科疾病，須報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任協(xié)助處理或組織會(huì)診，經(jīng)會(huì)診確定為他科病人后，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成病情記錄和交接注意事項(xiàng)的記錄，向接受科室醫(yī)師交接病人。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。六、首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。七、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。八、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。九、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。凡需住院的病員，首診醫(yī)師應(yīng)力求做到診斷正確，按?？撇^(qū)收治。若屬危急病人，醫(yī)師應(yīng)在入院證上注明“?！被颉凹薄弊謽?，以引起重視。十、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或院總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。十一、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。十二、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。二、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。五、查房的內(nèi)容：1．科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2．主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。3．住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。六、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。會(huì)診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。二、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并書寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。三、急診會(huì)診：可以電話或書面邀請(qǐng)急會(huì)診，被邀請(qǐng)的人員必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)進(jìn)行會(huì)診，不得以未收到書面會(huì)診單為借口拒絕急會(huì)診；會(huì)診醫(yī)師需帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。應(yīng)邀參加急會(huì)診醫(yī)師如遇特殊原因不能到場(chǎng)時(shí)，應(yīng)委托本專業(yè)、資質(zhì)相當(dāng)?shù)尼t(yī)師參加，不能延誤急會(huì)診。四、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。五、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。六、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。應(yīng)在一覽卡上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅色標(biāo)記、一級(jí)蘭色標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）一、特級(jí)護(hù)理：適用對(duì)象：1．病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2．重癥監(jiān)護(hù)患者；3．各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4．嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5．使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6．實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7．其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)：1．嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3．根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5．保持患者的舒適和功能體位；6．實(shí)施床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理：適用對(duì)象：1．病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2．手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3．生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4．生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：1．每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理：適用對(duì)象：1．病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2．生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：1．每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理：適用對(duì)象：1．生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2．生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：1．每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。附：死亡病員料理事項(xiàng)1．經(jīng)醫(yī)師檢查證實(shí)死亡的病員方可進(jìn)行尸體料理，護(hù)士對(duì)其家屬應(yīng)予心理的安慰。2．醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。3．需有兩人在場(chǎng)檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護(hù)士長(zhǎng)保存。4．當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。5．整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。6．整理病案，完成護(hù)理記錄。值班和交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班：1．各科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少、單獨(dú)或聯(lián)合值班。值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位、履行職責(zé)，保證醫(yī)療工作的持續(xù)安全運(yùn)行。2．值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)應(yīng)巡視病區(qū)，了解危重病員情況，并做好床前交接。每次交接班必須認(rèn)真實(shí)行三交接（書面、口頭、床旁）。堅(jiān)持交不清不接。接不清不走的原則。3．各病區(qū)醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班本中。4．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)處理科室各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查按時(shí)完成病歷書寫，給予必要的醫(yī)療處置。重點(diǎn)觀察、及時(shí)處理危重、手術(shù)及新入院病人，并作好病程記錄。遇有疑難問題、搶救任務(wù)時(shí)，要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示報(bào)告。5．每日晨八點(diǎn)一刻集體交接班，科室（包括急診科、麻醉科等）全體醫(yī)護(hù)人員必須參加，集體聽取交班報(bào)告。由夜班護(hù)士報(bào)告病員流動(dòng)情況和新入院、危重病員與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。值班醫(yī)師重點(diǎn)報(bào)告新入院、危重、手術(shù)病員的病情診斷及特殊檢查病員病情變化，并交清尚待處理的工作；危重病員應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)師床旁交接班,雙方必須當(dāng)面交接。6．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往就診。如有急事臨時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向和聯(lián)絡(luò)方式。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，值班次日應(yīng)處理完日常工作后下班休息。7．交接班本的基本內(nèi)容：交接班記錄項(xiàng)目應(yīng)認(rèn)真填寫，雙方簽字。①病人動(dòng)態(tài)：病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)（分娩）和病危人數(shù)；②醫(yī)療動(dòng)態(tài)：新病員的診斷、病情（胎兒胎心）、治療、主要醫(yī)囑（搶救、手術(shù)）和執(zhí)行情況；③特殊治療，特殊檢查、穿刺、輸血、臨時(shí)輸液以及送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本等情況及注意事項(xiàng)。8．其他應(yīng)交接的內(nèi)容：病員、家屬及陪伴反映比較強(qiáng)烈的意見和問題，有可能導(dǎo)致醫(yī)療爭(zhēng)議的苗頭以及科室間需協(xié)調(diào)的關(guān)系、科室安全等應(yīng)根據(jù)情況作詳細(xì)解釋或簡(jiǎn)要的說明，如果不宜在交班會(huì)上說明的特殊問題，應(yīng)在交班會(huì)后立即向科主任報(bào)告。9．危重病員床旁交接班必須做到：交接班前，值班醫(yī)師應(yīng)巡視病房，了解危重病員情況，交接班時(shí)需有主治醫(yī)師或以上人員參加；交接班醫(yī)師雙方必須到場(chǎng)共同查看病人；詳細(xì)交接病員診斷，重要檢查結(jié)果，搶救措施，用藥情況，搶救預(yù)后的估計(jì)，目前存在問題及醫(yī)患溝通情況等。二、護(hù)士值班與交接班：1．病房護(hù)士實(shí)行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。2．交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。3．病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4．晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。5．早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。三、藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。疑難病例討論制度為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診，漏診，提高疑難危重病人的診斷、治療質(zhì)量水平，制定本制度。一、凡系診斷不明確