【正文】 寧波市醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（試行）寧波市衛(wèi)生局二〇一〇年二月目 錄………………………………………………………1………………………………………………5（見甬衛(wèi)發(fā)〔2009〕55號）…………………………………………………………………7…………………………………………………………………………8………………………………………………………………10…………………………………………………13……………………………………………………………………14（試行）（見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕49號）……………………………………………………………………15……………………………………………………………16…………………………………………………………17…………………………………………………………………18……………………………………………………………19………………………………………………………………20……………………………………………………22……………………………………………………………23………………………………………………………28……………………………………………………………32……………………………………………………………39………………………………………………………………40………………………………………………………41……………………………………………………………42………………………………………………………43………………………………………………………………44（血庫）質(zhì)量管理制度…………………………………………………47………………………………………………………49………………………………………………………………53…………………………………………………………58………………………………………………………………69…………………………………74………………………………………………………………………76………………………………………………………………79…………………………………………………………80（臨床病理）討論制度………………………………………………81………………………………………………………………82……………………………………………………………………83……………………………84…………………………………………………………………………85…………………………………………………………………………87……………………………………………………………………91………………………………………………………………96……………………………………………………………………98………………………………………………………………99………………………………………………………………… 103………………………………………………………………… 105………………………………………………………………… 106…………………………………………………………… 107……………………………………………………… 108…………………………………………………………… 109……………………………………………………… 110（醫(yī)患溝通制度）…………………………………………… 112……………………………………………………… 118…………………………………………………………………… 118……………………………………………………………………… 118……………………………………………………………………… 11轉(zhuǎn)院管理制度………………………………………………………… 121門診處方及用藥管理制度一、門診處方制度(一)處方標(biāo)準(zhǔn)與處方領(lǐng)取、保管制度，處方內(nèi)容主要包括前記、正文和后記。（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目，麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以RP或R標(biāo)示，分藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（1）普通處方的打印紙為白色。打印后右上角標(biāo)注：“普通”。（2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標(biāo)注“急診”。（3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標(biāo)注“兒科”。（4）麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。（5）第二類精神藥品處方印刷紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。、銷毀：（1）醫(yī)院使用電子處方與紙質(zhì)處方相結(jié)合的方式。（2）麻醉及精神類處方由總務(wù)倉庫統(tǒng)一印刷，由各科向總務(wù)倉庫領(lǐng)取。（3）處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。（4）處方保存期滿后，經(jīng)報(bào)醫(yī)院主管院長批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。(二)處方權(quán)與處方開具，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批取得相應(yīng)的處方權(quán)，并蓋章、簽名留樣備案后，方可開具處方。備案表一式兩份，分別由醫(yī)務(wù)科與藥劑科保存?zhèn)洳椤?，并?jīng)考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方可有效?！短幏皆u價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。(三)處方調(diào)劑。藥師簽名與蓋章式樣應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)留樣備查。、評估、核對、發(fā)放以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。、正文和后記書寫是否清晰、完整、并確認(rèn)處方的合法性。：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥物名稱、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等?！八牟槭畬Α保翰樘幏?、對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。，審核內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師在電腦上或手工處方上注明是否皮試由注射室護(hù)士在皮試結(jié)果出來后在電腦上或手工處方上標(biāo)注皮試結(jié)果，或告知醫(yī)師更換其他藥物。（2）處方用藥與臨床診斷的相符性。（3）劑量、用法的正確性。（4）選用劑型與給藥途徑的合理性。（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。（6）是否存在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用藥不適宜情況。，認(rèn)為存在用藥不適宜的，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專門簽章。，按年月日逐日編制順序號。（四）處方點(diǎn)評及處罰為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)務(wù)科、藥劑科及門診醫(yī)療質(zhì)控組要定期對門診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行審核、點(diǎn)評、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對不合格處方進(jìn)行公示和處罰。，成員由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診辦公室、臨床科室等部門組成。：（1）門診藥房藥師在調(diào)劑過程中認(rèn)真審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與處方醫(yī)師聯(lián)系，每周隨機(jī)抽取一天的部分處方進(jìn)行分析評價(jià)，每月定期抽查不少于5%的處方，詳細(xì)填寫衛(wèi)生部公布的《處方評價(jià)表》，并予登記。對違規(guī)用藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應(yīng)責(zé)令處方醫(yī)師改正。（2）每季度對全院麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行抽查。（3）檢查結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行公布。二、處方注意事項(xiàng)(一)藥學(xué)人員不得擅自修改處方，如遇缺藥或處方錯(cuò)誤等特殊情況需修改處方的，要退回醫(yī)師修改簽字后才能調(diào)配。(二)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國家特殊藥品管理辦法等規(guī)定執(zhí)行。(三)處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。(四)處方內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對人簽字，藥價(jià)，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。(五)處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。(六)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。(七)普通處方保存一年，精神藥品、毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年備查。到期由藥劑科報(bào)醫(yī)院主管院長批準(zhǔn)銷毀。(八)藥師（士）有權(quán)監(jiān)督、審核處方，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥?？咕幬锸褂梅志€分級管理制度為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，按“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立抗菌藥物分線分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。一、抗菌藥物分級原則（一）第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。（二）第二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。（三）第三線藥物：療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況制訂一、二、三線藥物名錄，并定期調(diào)整、更新。二、抗菌藥物分級使用管理（一）對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用）。（二）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時(shí)，由藥敏結(jié)果證實(shí)；若無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄。（三）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由具有高級職稱科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報(bào)“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準(zhǔn)。選用特殊使用抗菌藥物應(yīng)從嚴(yán)控制，須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。（四）下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。1．感染病情嚴(yán)重如：①敗血癥、膿毒血癥（Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC＜1109/L或中性粒細(xì)胞＜109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷癥；⑧老年患者。（五）緊急情況下臨床醫(yī)師未經(jīng)會診或越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量不得超過一日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。（六）在經(jīng)驗(yàn)使用三線抗菌藥物前，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。護(hù)理交接班制度一、目的保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生。二、要求（一）交接班要求 ，按護(hù)理文書書寫規(guī)范要求做好護(hù)理記錄。 ，為下一班做好必需用品的準(zhǔn)備。 。接班者提前到科室，完成各種物品清點(diǎn)、交接并簽名，閱讀重點(diǎn)病人(如危重、手術(shù)、新病人)的病情記錄。 、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 ，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。 ，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時(shí)向院部匯報(bào)。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。（二）交班方式 ：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。 ：一般患者采取口頭交班。 ：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重病人及大手術(shù)者、老年與小兒患者及異常心理狀態(tài)的患者。（三）交班內(nèi)容：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好。查對制度一、醫(yī)囑查對制度開具醫(yī)囑、處