【正文】 二氧化碳吸收劑——堿石灰，不再有化學(xué)活性時(shí)，應(yīng)廢棄。（五）其他物品定期作細(xì)菌培養(yǎng)或院感科培養(yǎng)后，應(yīng)把報(bào)告單粘貼在執(zhí)行記錄本內(nèi)，超標(biāo)者應(yīng)分析、尋找原因并及時(shí)糾正。 一、放射科影像質(zhì)量保證組織和人員職責(zé)分工（一）各級(jí)醫(yī)院放射科應(yīng)建立影像質(zhì)量保證工作小組，小組成員應(yīng)包括高年資影像診斷醫(yī)師、放射科技師、影像設(shè)備維修人員相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員，一般由57人組成。影像質(zhì)量保證工作小組成員中，影像設(shè)備維修人員或相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)影像設(shè)備正常運(yùn)行，保證影像設(shè)備運(yùn)行穩(wěn)定，參數(shù)準(zhǔn)確，發(fā)生設(shè)備故障及時(shí)檢修。影像診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷操作的質(zhì)量控制和影像診斷質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量的控制。二、放射科工作人員準(zhǔn)入要求（一）從事CT、MRI醫(yī)師和技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，取得CT、MRI醫(yī)師和技師上崗證。介入治療醫(yī)師符合準(zhǔn)入要求。技術(shù)人員應(yīng)有中專及以上學(xué)歷，或已取得技師資格。三、影像質(zhì)量評(píng)價(jià)制度（一）室內(nèi)放射技術(shù)質(zhì)控每周一次。評(píng)價(jià)影像質(zhì)量，分析不合格片和差級(jí)片原因，提出改進(jìn)辦法。（三）根據(jù)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求，每月一次抽查診斷報(bào)告質(zhì)量。如質(zhì)量問(wèn)題較多，或出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題，由影像質(zhì)量保證工作小組研究解決。四、影像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）CR、DR影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）被檢查器官和結(jié)構(gòu)在檢查范圍內(nèi)可觀察到。（2）照片中的注釋齊全、無(wú)誤，左右標(biāo)志、檢查號(hào)、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。（3）用片統(tǒng)一，用片尺寸合理，分格規(guī)范，照射野大小控制適當(dāng)。（4）圖像放大比例一致：正位片、側(cè)位片或斜位片放大比例一致。成人胸片用1114英寸膠片，放大比例不小于65%。（6）對(duì)輻射敏感的組織和器官應(yīng)盡可能加以屏蔽。（1）密度合適，（—）；（2）層次分明（不同部位要求不同）；（3）攝影體位正確：被檢組織影像全部在照片上顯示；重點(diǎn)組織界限清楚；脊柱應(yīng)含相鄰椎體；四肢應(yīng)包括臨近關(guān)節(jié)；肋骨應(yīng)包括第1或第12肋骨；組織影像應(yīng)符合正常的解剖投影，無(wú)失真。優(yōu)級(jí)片中有1項(xiàng)不足，但對(duì)影像診斷影響不大。不能用于診斷。選擇合適窗寬窗位，因頭部外傷的頭顱CT掃描必須有骨窗。，在滿足診斷的前提下，盡量減少X線劑量。腹部、盆腔器官檢查CT增強(qiáng)掃描率應(yīng)達(dá)到一定比例。、MR照片排列順序：橫斷位：軀干從上到下，頭顱、 四肢由近到遠(yuǎn)；冠狀位：由前到后；矢狀位：由右到左。五、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式參照浙江省《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第七章第一節(jié)，診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)常規(guī)。要求項(xiàng)目齊全，影像描寫(xiě)如實(shí)反映影像學(xué)改變，影像描述與診斷意見(jiàn)一致，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清晰。六、影像檢查過(guò)程的質(zhì)量控制（一）放射科登記人員核對(duì)病人姓名，性別，年齡，科室，床號(hào)，住院號(hào)，檢查目的和要求，核實(shí)收費(fèi)，正確登記檢查編號(hào)，登記或?qū)⑺匈Y料輸入電腦。（二）檢查技術(shù)人員首先順序開(kāi)機(jī)，檢查設(shè)備是否完好；仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單，檢查目的和要求，目的和要求不清時(shí)主動(dòng)與臨床開(kāi)單醫(yī)師聯(lián)系。完成檢查后觀察影像質(zhì)量是否良好，是否符合臨床申請(qǐng)要求和影像診斷要求。七、相關(guān)資料的記錄、保存（一）放射科設(shè)備使用日志、設(shè)備維修情況、每周一次的室內(nèi)放射技術(shù)質(zhì)控、每月一次的診斷報(bào)告質(zhì)量抽查、日常診斷讀片、放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪討論應(yīng)有專門記錄本記錄或有電子文檔記錄。增強(qiáng)掃描要記錄對(duì)比劑名稱、劑量。（四）申請(qǐng)單、報(bào)告單、電子文檔、影像資料等保存15年。（二）對(duì)于重危病人，在技術(shù)檢查和診斷性操作過(guò)程中，注意觀察對(duì)病人生命體征，必要時(shí)臨床醫(yī)師陪同檢查。顱底骨折禁止攝頦頂位。（四）放射科信息安全的保證，已實(shí)施數(shù)字化、信息化的放射科資料的查閱、修改、打印、拷貝等應(yīng)設(shè)置權(quán)限；內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的開(kāi)放應(yīng)予控制；作好資料備份。對(duì)于X線機(jī)和CT使用前必先預(yù)熱球管后才能工作。（二）CT、MRI日常應(yīng)每周一次或在主要部件維修后進(jìn)行水模圖像的采集和分析，以保證CT、MRI成像質(zhì)量與相應(yīng)功能一致性，確保系統(tǒng)性能指標(biāo)未超出規(guī)定范圍。設(shè)備電氣性能維護(hù)，各種應(yīng)急開(kāi)關(guān)有效性檢查，曝光參數(shù)（KV、MA、MAS）檢查。 放射科各項(xiàng)管理制度一、放射科組織管理制度（一）實(shí)施放射科主任對(duì)放射科各個(gè)部門（包括普通X線診斷、CT、MRI、介入治療等）的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。（二）住院醫(yī)師應(yīng)實(shí)行不同影像學(xué)方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)、力求全面掌握影像學(xué)各種方法，以便發(fā)揮綜合診斷優(yōu)勢(shì)。技術(shù)人員實(shí)施相對(duì)固定、定期輪轉(zhuǎn)，能夠掌握放射科各種設(shè)備的操作、使用，實(shí)現(xiàn)一專多能?？浦魅我婀芾砗酶鲘徫蝗藛T的工作，有計(jì)劃地安排好各級(jí)人員的專業(yè)培養(yǎng)和提高。（二）嚴(yán)格核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、攝片部位和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等項(xiàng)目，并登記記錄或?qū)⑺匈Y料輸入電腦。（四）對(duì)申請(qǐng)?jiān)煊皺z查患者，詳細(xì)交代檢查前準(zhǔn)備事項(xiàng)。三、資料存檔保管制度（一）X線片、X線檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單、存檔光盤等資料要保存15年。（二）X線檢查資料要有專門儲(chǔ)藏場(chǎng)地，專人負(fù)責(zé)，保證資料完整，不得遺失、破損。（四）每天整理、匯總、歸類。定期催還，如遇遺失及時(shí)落實(shí)責(zé)任，作好記錄。（二）急診借片：根據(jù)急診室要求，急診病人拍片后，可先借片，后寫(xiě)報(bào)告。五、X線攝影室管理制度（一）每日上班后應(yīng)先開(kāi)機(jī)、開(kāi)空調(diào)。機(jī)器出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)記錄在案，維修情況也應(yīng)記錄。除去病人身上金屬物、膏藥等物品。（三）攝影操作時(shí)注意周圍有無(wú)障礙物及諸附件有無(wú)固定。（四）病人檢查結(jié)束后，應(yīng)填寫(xiě)曝光條件、日期，特殊攝影應(yīng)記錄攝影體位，最后簽名。（六）保持機(jī)房?jī)?nèi)整潔，下班前要及時(shí)關(guān)機(jī)、關(guān)燈及空調(diào)，并在機(jī)器復(fù)位后進(jìn)行清潔衛(wèi)生工作。（三）洗片機(jī)工作前先走廢片數(shù)張，并記錄走片時(shí)間是否正常。（四）定期檢查、清潔暗盒有無(wú)破損、污跡，并做好記錄。（六）下班前進(jìn)行安全檢查，包括電源、水源、空調(diào)、洗片機(jī)和打印機(jī)等，并做好桌面衛(wèi)生保潔工作。（二）機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁吃零食，保持機(jī)房整潔。（四）工作人員在工作期間應(yīng)注意安全，防止意外情況發(fā)生。（六）工作人員應(yīng)愛(ài)護(hù)公物，托架等CT室一切附屬設(shè)備應(yīng)放在指定位置，不得亂放。（八）技師、醫(yī)生、護(hù)理人員的工作應(yīng)遵守操作規(guī)程。（十）應(yīng)定期對(duì)機(jī)器做清潔、CT值校正等日常維護(hù)工作，并做好記錄。八、MRI室管理制度（一）非工作人員不得進(jìn)入機(jī)房，工作期間不得在機(jī)房?jī)?nèi)喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。（三）工作人員不得使用機(jī)器做工作以外的病人，一經(jīng)查處，嚴(yán)懲不怠。（五）維持機(jī)房溫度和濕度恒定，保證機(jī)器處于正常工作環(huán)境。（七）護(hù)理人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對(duì)高壓注射器進(jìn)行清理。（九）隨時(shí)做好對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的搶救準(zhǔn)備，定期檢查搶救藥品有無(wú)過(guò)期、搶救設(shè)備運(yùn)行是否正常。（十一）所有病人資料應(yīng)及時(shí)保存，防止丟失。（二）DSA機(jī)必須由專業(yè)技術(shù)人員按操作程序進(jìn)行操作，持證上崗。（四）DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。（六）導(dǎo)管室按照無(wú)菌操作原則管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理?xiàng)l例，保持室內(nèi)肅靜和整潔。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。十、綜合讀片制度（一）設(shè)立專門的讀片室。（三）值班醫(yī)師準(zhǔn)備讀片內(nèi)容，挑選疑難的、典型的或具有教學(xué)意義的病例，并收集這些病例的病史及各種影像檢查信息。（五）記錄疑難病例討論結(jié)果。（二）定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片。（三）重大疑難介入手術(shù)病例多科室聯(lián)合讀片，制訂最佳手術(shù)方案，并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。十二、影像診斷手術(shù)隨訪制度（一）明確分工專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)疾病的手術(shù)病例追查并作記錄，或每周安排人員負(fù)責(zé)手術(shù)病例的追查。（三）定期或不定期進(jìn)行手術(shù)隨訪結(jié)果討論，每年至少6次。十三、設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度（一）設(shè)備專人負(fù)責(zé)制：每臺(tái)設(shè)備由專人負(fù)責(zé)維修保養(yǎng)工作。：各種應(yīng)急開(kāi)關(guān)有效性檢查，透視曝光參數(shù)（KV、MA、MAS）檢查。、MRI進(jìn)行一次水模檢查。，需清洗機(jī)器上的臟物和血跡等。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作的規(guī)程。（三）凡規(guī)定一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。（五）每次操作后做好終末消毒處理，每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保持室內(nèi)清潔干燥。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時(shí)，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。（八）保證新風(fēng)機(jī)暢通。重大疑難介入手術(shù)實(shí)行主管領(lǐng)導(dǎo)審批制度?！?天作好相應(yīng)的術(shù)前檢查，如心、肺、肝、腎功能，血常規(guī)、出凝血時(shí)間，對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)、備皮、腸道準(zhǔn)備、禁食等工作。做好各類急救用藥，搶救措施的準(zhǔn)備。，并掌握各類危急癥的急救用藥和搶救措施。（三）術(shù)后處理。 。（二）本科醫(yī)技人員必須先了解影像設(shè)備的使用常規(guī),遵守操作規(guī)程,經(jīng)培訓(xùn)合格后，方可獨(dú)立使用影像設(shè)備。（四）保持機(jī)房清潔衛(wèi)生，每天上班時(shí)，必須清潔機(jī)房，清潔機(jī)器，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)與技術(shù)組聯(lián)系，并向科室主任匯報(bào)。機(jī)器使用完畢，嚴(yán)格按操作程序關(guān)機(jī)。（七）機(jī)器設(shè)備保養(yǎng)、維修工作由專人負(fù)責(zé)，每周保養(yǎng)維修一次，建立機(jī)器設(shè)備使用日志及故障維修檔案并認(rèn)真做好記錄。（九）機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙。盡可能做到放射實(shí)踐的正當(dāng)化、放射防護(hù)的最優(yōu)化，保證個(gè)人所受輻射劑量不超過(guò)國(guó)家防護(hù)規(guī)定的相應(yīng)限值，避免一切不必要的照射。（二）防護(hù)措施，具有明確的針對(duì)工作人員和患者以及環(huán)境的輻射防護(hù)措施，樹(shù)立“以人為本”的服務(wù)理念。，在保證檢查質(zhì)量的前提下，盡量降低照射條件，減少患者的輻射劑量。，因搶救生命等特殊情況必須行放射檢查時(shí)須經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)并征得患者或家屬的同意。，定時(shí)參加體檢。禁止超劑量、長(zhǎng)時(shí)間在輻射環(huán)境下工作。超聲科質(zhì)量控制制度一、需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫(xiě)檢查申請(qǐng)單，檢查當(dāng)日送超聲波室登記，登記后病員按電腦分診叫號(hào)系統(tǒng)，到指定超聲波室檢查。三、傳染病患者，應(yīng)排在最后檢查，完畢后嚴(yán)格消毒儀器及用具。 五、操作醫(yī)生要熟練各種儀器的操作方法，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作，每項(xiàng)檢查必須嚴(yán)肅認(rèn)真、準(zhǔn)確無(wú)誤。七、超聲波室診斷報(bào)告由操作醫(yī)生親筆簽名，必要時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽。九、各種檢查記錄應(yīng)統(tǒng)一保管，按順序號(hào)入檔。十、對(duì)各種儀器、設(shè)備指定專人管理，操作人員應(yīng)遵守操作規(guī)程，定期維護(hù)和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。冬季應(yīng)注意保暖，室內(nèi)禁止吸煙。須做床旁心電圖檢查者應(yīng)在申請(qǐng)單上注明“床旁”兩字。 二、常規(guī)心電圖報(bào)告于檢查當(dāng)日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步口頭報(bào)告，當(dāng)天發(fā)正式報(bào)告，有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書(shū)寫(xiě)報(bào)告，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查。 三、對(duì)申請(qǐng)做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、阿托品試驗(yàn)、心得安試驗(yàn)及食道電生理檢查的病員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，檢查時(shí)須有醫(yī)師在場(chǎng)，密切觀察病情，并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。 五、各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，定期對(duì)科內(nèi)儀器進(jìn)行檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄。室內(nèi)禁止吸煙，傳染病患者原則上應(yīng)專人負(fù)責(zé)檢查，并做好消毒隔離工作。同時(shí)，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗(yàn)中心的要求，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評(píng)價(jià)及反饋信息，定期向上級(jí)報(bào)告。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，應(yīng)按要求妥善保管。五、檢驗(yàn)科各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制程序并嚴(yán)格執(zhí)行，如實(shí)記錄室內(nèi)質(zhì)量控制各項(xiàng)數(shù)據(jù)，定期分析小結(jié)。積極參加全國(guó)和/或浙江省室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)量水平。七、加強(qiáng)檢驗(yàn)科的信息控制與文件管理，建立完善各種質(zhì)量和技術(shù)記錄。九、有計(jì)劃地組織開(kāi)展人員培訓(xùn)，建立人員技術(shù)檔案，不斷提高技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。檢驗(yàn)科生物安全制度一、檢驗(yàn)科必須按照國(guó)家、省有關(guān)生物安全實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)定要求，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)建造、合理配置設(shè)備、正確使用裝備，嚴(yán)格日常工作管理，確保實(shí)驗(yàn)室的生物安全。三、檢驗(yàn)科所有參加實(shí)驗(yàn)操作的相關(guān)人員都應(yīng)經(jīng)過(guò)生物安全培訓(xùn)并取得上崗資質(zhì)。五、檢驗(yàn)科必須使用符合相應(yīng)生物防護(hù)水平等級(jí)的設(shè)備設(shè)施和防護(hù)用品。七、建立健全實(shí)驗(yàn)室生物安全意外事件的應(yīng)急處置系統(tǒng)，制訂針對(duì)意外暴露和事故等狀況的應(yīng)急預(yù)案。二、各醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)合本醫(yī)院的臨床實(shí)際，提出檢驗(yàn)指標(biāo)的危急值，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科廣泛征求臨床科室意見(jiàn)后確定。三、一般應(yīng)設(shè)置危急值的檢驗(yàn)項(xiàng)目有：電解質(zhì)指標(biāo)，血液離子指標(biāo)，肝功能指標(biāo)，腎功能指標(biāo)，糖代謝指標(biāo)，心肌酶與標(biāo)志物，胰腺炎指標(biāo)，凝血功能指標(biāo)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)等，而且多數(shù)指標(biāo)應(yīng)設(shè)置低限與高限兩個(gè)危急值水平；血培養(yǎng)檢出致病微生物也應(yīng)作為危急值處理。（一）檢驗(yàn)人員立即報(bào)告審核者。（三）確認(rèn)出現(xiàn)緊急值的標(biāo)本有無(wú)異常，該標(biāo)本其他相關(guān)項(xiàng)目有無(wú)異常。（五）有關(guān)的負(fù)責(zé)人或?qū)徍苏吡⒓磁c臨床聯(lián)系，了解臨床相關(guān)情況。（七）及時(shí)簽發(fā)正式檢驗(yàn)報(bào)告。臨床用血管理制度為提高醫(yī)院臨床用血管理水平，保障臨床用血安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。其主要職責(zé)：（1）貫徹落實(shí)國(guó)家、地方有關(guān)臨床用血的法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)章制度；（2）制定醫(yī)院臨床用血的規(guī)范和制度，逐步實(shí)現(xiàn)輸血全過(guò)程質(zhì)量管理；（3）開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的培訓(xùn)和教育，指導(dǎo)臨床正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，保障醫(yī)療安全和患者健康；（4）加強(qiáng)臨床用血管理，協(xié)調(diào)處理醫(yī)院臨床用血工作的重大問(wèn)題。其主要職責(zé)：（1）血液收發(fā)和交叉配血職能；（2）臨床用血計(jì)劃的申報(bào)；（3）配合職能部門對(duì)臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查；（4）負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確?？茖W(xué)、合理用血措施的執(zhí)行，保障臨床用血規(guī)范；（5）參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。四、醫(yī)院加強(qiáng)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范、合理、節(jié)約用血，杜絕血液浪費(fèi)和濫用，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，控制2U及2U以下的輸血，杜絕輸“安慰血”、“營(yíng)養(yǎng)血”； 醫(yī)院應(yīng)積極推行成分輸血，成分輸血比例應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要