【正文】 目 錄第一章 商南縣醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理辦法 2 第二章 抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度 6 第三章 抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序及管理規(guī)定 9 第四章 抗菌藥物分級(jí)管理制度及目錄 11 第五章 特殊使用類抗菌藥物管理規(guī)定 15 第六章 抗菌藥物合理使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度 18 第七章 商南縣醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范使用及管理制度 19 第八章 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度 29 第九章 抗菌藥物處方權(quán)限和調(diào)劑資格管理制度與程序 32 第十章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度 34 第十一章 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 35 第十二章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度 42 第十三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度 44 第一章 商南縣醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理辦法為規(guī)范我院抗菌藥物的使用，給病人提供最恰當(dāng)?shù)挠盟庍x擇與治療方案，最大限度地保障病人安全、有效、合理地使用抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，特制定《商南縣醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》。藥事管理委員會(huì)是本院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和醫(yī)師合理用藥的指導(dǎo)工作。院長(zhǎng)為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。醫(yī)院不斷完善病原微生物檢測(cè)工作，為臨床醫(yī)師正確使用抗菌藥物提供依據(jù)。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥物的抗菌譜、藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及致病菌的敏感度綜合考慮，合理選擇、正確使用抗菌藥物（品種、劑量、劑型、給藥途徑、給藥次數(shù)和療程）。避免過(guò)度依賴經(jīng)驗(yàn)性或臆斷性用藥，避免不恰當(dāng)使用廣譜抗菌藥物，禁止單純從經(jīng)濟(jì)收益考慮濫用抗菌藥物。本院住院病人用藥前病原學(xué)送檢率必須達(dá)到40%以上，住院病人抗菌藥物使用率＜60%。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的生理、病理、免疫及經(jīng)濟(jì)等具體情況，制定個(gè)體化用藥方案。對(duì)特殊病理、生理狀況患者（老年、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、肝腎功能不全患者）的抗菌藥物選用尤其要慎重考慮。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證。缺乏細(xì)菌及有關(guān)病原微生物感染的依據(jù)、診斷不能成立，以及病毒性感染者，均不能無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。醫(yī)師應(yīng)按照必要性，可行性，有效性嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用。不得無(wú)指征預(yù)防性使用抗菌藥物。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的內(nèi)兒科情況有：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，急性發(fā)生的昏迷、休克、中毒、心力衰竭及腫瘤（未合并細(xì)菌感染者）和應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。手術(shù)科室為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物；預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染，則需視手術(shù)野污染或可能的污染菌種選用。接受清潔手術(shù)者，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量超過(guò)1500ml，手術(shù)中可給予第二劑，使藥物有效覆蓋至手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，但總用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)；接受污染手術(shù)者，可根據(jù)患者情況酌情延長(zhǎng)；對(duì)手術(shù)已形成感染者，抗菌藥物按治療性應(yīng)用而選用。抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的主要目的是為了提高療效、降低毒性、延緩或避免耐藥性的產(chǎn)生。多數(shù)細(xì)菌感染只需一種抗菌藥治療，臨床只需要使用一種抗菌藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，不應(yīng)聯(lián)用第二種；在感染特別嚴(yán)重，估計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染或使用一種抗菌藥物難以控制的感染，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗菌藥物。但一般在同一處方中聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物不得超過(guò)2種，若病情需要聯(lián)合應(yīng)用2種以上抗菌藥物時(shí)，使用前應(yīng)征得主治或以上醫(yī)師同意并簽名。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)感染部位、感染程度正確選擇給藥途徑，一般應(yīng)盡量選擇口服給藥，對(duì)通過(guò)靜脈給藥應(yīng)嚴(yán)格控制，抗菌藥物一旦使用不宜頻繁更換藥物，療程不宜過(guò)長(zhǎng)。門診使用抗菌藥物，一般不超過(guò)三日，最長(zhǎng)不超過(guò)七日（抗結(jié)核藥除外）。避免不恰當(dāng)超療程、超劑量使用。實(shí)行抗菌藥物分級(jí)使用原則。我院設(shè)非限制使用、限制使用、特殊使用三個(gè)級(jí)別。非限制使用的一類抗菌藥物，處方醫(yī)師可根據(jù)患者病情合理使用；嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物，限制使用類的一類藥物，嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用?！　∨R床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方?！　√厥馐褂眉?jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。醫(yī)師使用此類藥物應(yīng)有確鑿依據(jù)（細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)），并經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診同意，處方由副高以上職稱或科主任簽名。緊急情況下，醫(yī)師可越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限一天用量。；　醫(yī)師凡使用、更換、停用抗菌藥物，均應(yīng)在病歷上有詳細(xì)分析、完整記錄。1藥師應(yīng)積極參與合理用藥指導(dǎo)工作。對(duì)用藥不合理的處方，藥師應(yīng)直接與處方醫(yī)師聯(lián)系（藥師不得直接與病人或家屬談?wù)撚盟幨欠窈侠恚?，并提出合理建議。對(duì)拒不糾正的醫(yī)師處方，藥師有權(quán)拒絕發(fā)藥，并應(yīng)向院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報(bào)告，院醫(yī)療質(zhì)量管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)在認(rèn)真調(diào)查后作出相應(yīng)處理。1由不合理用藥及不恰當(dāng)解釋所引起的醫(yī)療糾紛，處方醫(yī)師和發(fā)藥藥師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。注：（含抗真菌藥物)。不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥。第二章 抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度一、為規(guī)范抗菌藥物的遴選采購(gòu)和臨床的合理使用，特制定本制度。二、 抗菌藥物的遴選。 （一）醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。 （二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)抗菌藥物，選擇《陜西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）》中的抗菌藥物，并優(yōu)先選用《 國(guó)家處方集》、《 國(guó)家基本藥物目錄》 和《 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》 收錄的抗菌藥物品種。 （三）醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過(guò)35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，不采購(gòu)具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物。頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò)8 個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過(guò)3 個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)。 （四）醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應(yīng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。 （五）醫(yī)院確因臨床工作需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過(guò)上述規(guī)定，應(yīng)向設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說(shuō)明理由。由設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請(qǐng)抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。 （六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見(jiàn)后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2/3 以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)可以提出清退或者更換意見(jiàn)。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個(gè)月內(nèi)不得進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄。 （七）因特殊感染患者治療需求，未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，填寫(xiě)《臨時(shí)購(gòu)藥審批表》和《特殊使用抗菌藥物臨時(shí)應(yīng)用申請(qǐng)表》，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學(xué)部門一次性購(gòu)入使用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序每年不得超過(guò)5 次。如果超過(guò)5 次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否列入常規(guī)藥品采購(gòu)程序。 三、抗菌藥物定期評(píng)估。 （一）抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。 （二）不良反應(yīng)發(fā)生率頻率高、安全性低、效價(jià)低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫(xiě)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告和抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會(huì)經(jīng)調(diào)查評(píng)估，決定是否繼續(xù)使用。 （三）定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對(duì)耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價(jià)評(píng)估，采取相應(yīng)措施。 （四）違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全院通報(bào)警示,防止再次發(fā)生。 （五）醫(yī)院應(yīng)定期組織感染性疾病專業(yè)醫(yī)師、感染專業(yè)臨床藥師、臨床微生物技術(shù)人員對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、匯總、評(píng)估，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理經(jīng)驗(yàn)，提出適合本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，并在全院推廣實(shí)施。 （六）定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報(bào)、信息。共享抗菌藥物臨床應(yīng)用理論知識(shí)。 （七）利用信息化手段，不斷地促進(jìn)和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。 本規(guī)定即日起開(kāi)始執(zhí)行，直至下次修改。第三章 抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序及管理規(guī)定一、抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)僅限于搶救、突發(fā)性疾病、災(zāi)情、疫情、干部保健、?？苹蛲庠簩＜視?huì)診等急需的藥品。由臨床科室提交書(shū)面申請(qǐng)，須同時(shí)注明藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量和申請(qǐng)理由等，報(bào)藥劑科審核。藥劑科主任經(jīng)核實(shí)、簽署意見(jiàn)后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M審核同意后，由藥劑科一次性購(gòu)入。情況異常緊急時(shí)，可先通知藥劑科報(bào)分管院長(zhǎng)審批后購(gòu)買，事后再補(bǔ)辦手續(xù)。（見(jiàn)附表）二、抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)僅限于一次性采購(gòu)，再次使用時(shí)需