【正文】 . .. . ..安全標(biāo)準(zhǔn)化體系文件 記錄表格樣式匯編 云南弘祥化工有限公司 二〇一〇年七月 學(xué)習(xí)參考記錄表格樣式匯編 目錄 年度安全工作目標(biāo)考核表 ... .. 1 安全責(zé)任考核制度考核表 ... .. 2 安全專項(xiàng)費(fèi)用使用申請表 ... .. 3 安全生產(chǎn)費(fèi)用臺(tái)帳 ... .. 4 從業(yè)人員工傷保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)表 ... .. 5 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)計(jì)劃 ... . 6 危險(xiǎn)源調(diào)查表 ... . 7 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)表 ... .. 8 重大風(fēng)險(xiǎn)控制清單 ... .. 9 重大風(fēng)險(xiǎn)清單（直接判斷法） ... . 101 風(fēng)險(xiǎn)控制崗位明細(xì)表... ...111 教育培訓(xùn)記錄表 ... 121 培訓(xùn)效果評估表 ... 131 培訓(xùn)簽到表 ... 141 隱患整改通知書 ... 151 隱患整改臺(tái)賬 ... 161 重大隱患檔案表 ... 171 重大危險(xiǎn)源 液氨站 安全檢查評估表 ... 181 重大危險(xiǎn)源檢查評估表 ... 19 應(yīng)急預(yù)案演練記錄... 202 適用的法律法規(guī)及其它要求清單 ... 212 文件發(fā)放記錄 ... 222 法律法規(guī)及其他要求符合性評價(jià) ... 232 培訓(xùn)教育計(jì)劃 ... 242 培訓(xùn)需求調(diào)查表 ... 252 管理人員檔案卡 ... 262 安全管理人員名冊... 272 從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育臺(tái)帳 ... 282 特種作業(yè)人員檔案卡... 29 特種作業(yè)人員登記臺(tái)帳 ... 303 新員工“三級(jí)”安全教育檔案卡 ... 313 承包商作業(yè)人員入廠培訓(xùn)教育記錄 ... 323 外來人員培訓(xùn)記錄表... 333 班組安全活動(dòng)計(jì)劃... 343 班組安全活動(dòng)記錄表... 353 管理部門安全活動(dòng)計(jì)劃 ... 363 管理部門安全活動(dòng)記錄表 ... 373 安全設(shè)施臺(tái)帳 ... 383 安全設(shè)施檢查、維護(hù)保養(yǎng)記錄 ... 39記錄表格樣式匯編 監(jiān)視及測量設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳 ... 404 關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位檔案 ... 414 安全作業(yè)證管理臺(tái)帳... 424 危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫登記表 ... 434 倉庫巡檢記錄 ... 444 承包商檔案 ... 454 外來施工單位作業(yè)人員安全管理臺(tái)帳 ... 464 供應(yīng)商檔案 ... 474 變更記錄 ... 484 項(xiàng)目變更申請表 ... 4950、 項(xiàng)目變更驗(yàn)收表 ... 505 危險(xiǎn)化學(xué)品檔案 ... 515 職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施臺(tái)帳 ... 525 防護(hù)器具保管、檢查、定期校驗(yàn)和維護(hù)記錄 ... 535 勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放臺(tái)帳 ... 545 事故整改和預(yù)防措施落實(shí)記錄 ... 555 事故管理臺(tái)賬 ... 565 應(yīng)急救援器材維護(hù)養(yǎng)護(hù)記錄 ... 575 安全檢查計(jì)劃 ... 585 安全檢查臺(tái)帳 ... 5960、 設(shè)備檢修作業(yè)安全許可證 ... 606 動(dòng)火、登高、受限空間作業(yè)安全許可證 ... 626 臨時(shí)用電作業(yè)許可證... 646 危險(xiǎn)化學(xué)品汽車槽（罐）車卸車許可證 ... 656 綜合性檢查表 ... 666 專業(yè)性安全檢查表... 676 節(jié)假日安全檢查表... 686 季節(jié)性安全檢查表... 696 電氣安全檢查表 ... 706 特種設(shè)備安全檢查表... 7770、 班組日常安全檢查表... 79記錄表格樣式匯編 年度安全工作目標(biāo)考核表 被考核公司（部門） 考核部門 考核項(xiàng)目 重大人身傷亡 重大火災(zāi) 重大爆炸 重大交通事故 重大生產(chǎn)事故 重大設(shè)備事故 三廢”排放 急性中毒 職工工作、生活環(huán)境 造成后果輕傷人數(shù)重傷人數(shù)死亡人數(shù)財(cái)產(chǎn)損失考核意見 1 記錄表格樣式匯編 安全責(zé)任考核制度考核表序 被考核部號(hào) 門/人員得分情況考核結(jié)扣分原因果考核時(shí)間 2 記錄表格樣式匯編 安全專項(xiàng)費(fèi)用使用申請表 申請部門： 部門負(fù)責(zé)人： 日期： 年 月 日項(xiàng)目（或物資） 名稱 項(xiàng)目性質(zhì) 投資總額申請理由及效果 工藝及布置說明 項(xiàng)目主要內(nèi)容 所需主要設(shè)備 （材料）數(shù)量 完成時(shí)間和進(jìn)度 安全部門 財(cái)務(wù)部門 審批意見 分管經(jīng)理總會(huì)計(jì)師 總經(jīng)理 1) 應(yīng)列入安全費(fèi)用的物資名單： 工作服（冬、夏）、三防工作服、計(jì)劃外工作服、工作帽、工 作鞋、防護(hù)衣、安全帽、安全帶、安全繩、絕緣鞋、高壓絕緣鞋、 雨衣、毛巾、肥皂、防爆手電（燈泡、電池）、各類手套、各類口 罩、各類防護(hù)面罩、各類防毒面具及配件、空氣呼吸器、安全警示 備注 標(biāo)牌、各類滅火器及消防設(shè)施、避雷器、各類有毒氣體監(jiān)測儀、洗眼器、淋浴器、安全項(xiàng)目所需的各類物資、安全部門同意的各類漏 電保護(hù)器、安全部門同意的其它安全防護(hù)用品。 2) 應(yīng)列入安全費(fèi)用的支出 教育、檢測、體檢、安全設(shè)備設(shè)施維修、勞保用品、安全評價(jià)、 培訓(xùn)等費(fèi)用。 3 記錄表格樣式匯編 安全生產(chǎn)費(fèi)用臺(tái)帳月 日 項(xiàng) 目 說 明費(fèi)用提取 費(fèi)用合計(jì) 結(jié)存金額金額（元） 金額（元） （元）備注 4 記錄表格樣式匯編 從業(yè)人員工傷保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)表 序號(hào) 姓 名 車間 崗 位 交納保險(xiǎn)日期5 記錄表格樣式匯編 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)計(jì)劃 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)目的：為了充分識(shí)別與評價(jià)公司生產(chǎn)過程中的安全風(fēng)險(xiǎn)，并 提出相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)控制措施，在出現(xiàn)新問題時(shí)能及時(shí)更新控制，實(shí)現(xiàn)安全管理 關(guān)口前移，達(dá)到事前預(yù)防、消減危害、控制風(fēng)險(xiǎn)。 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)范圍： 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)準(zhǔn)則： 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)方法：作業(yè)條件分析法（LEC） 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)小組組長： 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)小組組員： 日程安排 日期 2010 年月日共天編制人： 管理者代表批準(zhǔn)意見：年月日 簽名：年月日6 記錄表格樣式匯編 危險(xiǎn)源調(diào)查表序號(hào)活動(dòng)點(diǎn)/工序/部位危險(xiǎn)源及其風(fēng)險(xiǎn)人員暴露于危險(xiǎn)時(shí)態(tài)環(huán)境的頻繁程度責(zé)任 是否狀態(tài)部門 受控是否控制方法守法備注 7 記錄表格樣式匯編 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)表序涉及風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別評價(jià)人員暴露風(fēng) 是否險(xiǎn) 是重號(hào)活動(dòng)點(diǎn)/工序/部位危險(xiǎn)源及其風(fēng)險(xiǎn)部門事故發(fā)生的可能性（L）于危險(xiǎn)環(huán)境的頻繁程度（E）事故后風(fēng)險(xiǎn)值果的嚴(yán)D=LEC重性（C）控制方法級(jí) 大風(fēng)別 險(xiǎn) 8記錄表格樣式匯編 重大風(fēng)險(xiǎn)控制清單 序號(hào) 活動(dòng)點(diǎn)/工序/部位 危險(xiǎn)源及其風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別 涉及部門 控制方法9 記錄表格樣式匯編 重大風(fēng)險(xiǎn)清單（直接判斷法）序號(hào)活動(dòng)點(diǎn)/工序/部位危險(xiǎn)源及其風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)臨界量（t）涉及部門生產(chǎn)現(xiàn)場 貯存區(qū)公司實(shí)際貯存量（t）生產(chǎn)現(xiàn)場 貯存區(qū)是否重級(jí)別 備注大風(fēng)險(xiǎn) 10 記錄表格樣式匯編 風(fēng)險(xiǎn)控制崗位明細(xì)表序號(hào)危 險(xiǎn) 源 及 其 風(fēng) 險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)點(diǎn)/工序/部位級(jí)別控制措施執(zhí)行措施文件編號(hào) 1 11 記錄表格樣式匯編 教育培訓(xùn)記錄表 單位名稱 教育類別主講部門 主講人 教育日期 年 月 日受教育部門（人員）教育內(nèi)容：參加人數(shù) 部門負(fù)責(zé)人 記錄人12 記錄表格樣式匯編 培訓(xùn)效果評估表 部門：編號(hào)： 培訓(xùn)項(xiàng)目 培訓(xùn)對象培訓(xùn)時(shí)間 培訓(xùn)教師培訓(xùn)簡況：（包括內(nèi)容、教材、考核情況等） 學(xué)員考核成績評估記錄：（筆試、現(xiàn)場提問、評分） 其他方面補(bǔ)充記錄: 評估結(jié)論：（采取的相應(yīng)措施） 參加評估人員 部門 職務(wù)或職稱13 記錄表格樣式匯編 培訓(xùn)簽到表 序號(hào) 學(xué)員姓名 單 位 序號(hào) 學(xué)員姓名 單 位14 記錄表格樣式匯編 隱患整改通知書 第 （年）號(hào) ： 經(jīng)月日經(jīng)，你部門存在如下安全隱患，經(jīng)我科研究，現(xiàn)提出如下整改意見：隱患名稱 原因分析隱患類型（一般/重大） 整改措施整改負(fù)責(zé)人： 要求完成時(shí)間： 年月日簽收人： 簽收日期： 年月日接此通知后，請按時(shí)間要求予以安排進(jìn)行整改，并將隱患整改完成情況 及時(shí)反饋。 （注：整改通知書下達(dá)部門簽章） 年月日 編制單位：簽發(fā)人： 整改措施落實(shí)情況： 整改負(fù)責(zé)人：整改日期：年月日跟蹤驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證人：驗(yàn)證日期：年月日 15 記錄表格樣式匯編 隱患整改臺(tái)賬序 檢查號(hào) 時(shí)間隱患名稱整改負(fù) 整改情況責(zé)人 （含措施、整改期限）驗(yàn)證人（含驗(yàn)證時(shí)間）備注 16 記錄表格樣式匯編 重大隱患檔案表 編號(hào)： 隱患編號(hào)：隱患所屬單位： 隱患排查時(shí)間：重大隱患 名稱 隱患部位 可能發(fā)生的危害治理到位 前的安全 防范措施 評價(jià)報(bào)告技 術(shù)結(jié)論 重大隱患 治理概況 評審意見治理時(shí)間表 責(zé)任人驗(yàn)收報(bào)告消除驗(yàn)收情況 驗(yàn)收人員驗(yàn)收時(shí)間 17 記錄表格樣式匯編 重大危險(xiǎn)源 液氨站 安全檢查評估表 序號(hào) 檢查內(nèi)容 檢查情況 發(fā)現(xiàn)問題處理情況 現(xiàn)狀評估123456789101112儲(chǔ)罐壓力、溫度、液位是否正常。各部件、安全裝置、腐蝕裝置、儀器儀表是否完整，是否有效 正常運(yùn)行。閥門及各連接部位有無滲漏、泄漏。罐體、容器有無明顯變形、 鼓包。