【正文】 兒童急性淋巴細胞白血病診療規(guī)范（年版）一、概述急性淋巴細胞白血?。? ，）是急性白血病的一種類型，是兒童最常見的惡性腫瘤。主要起源于系或系淋巴祖細胞，白血病細胞在骨髓內(nèi)異常增生和聚集并抑制正常造血，導(dǎo)致貧血、血小板減少和中性粒細胞減少。白血病細胞也可侵犯髓外組織，如腦膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴結(jié)、骨組織等，引起相應(yīng)病變。兒童一般專指前體細胞性白血病，成熟類型不僅免疫表型獨特，而且常有獨特的細胞遺傳學(xué)特點以及獨特的治療方案和預(yù)后。因此本規(guī)范不涉及成熟類型的淋巴細胞白血病。近年來療效有明顯提高，年生存率可以達到以上。二、適用范圍經(jīng)形態(tài)學(xué)、免疫表型、細胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)等檢查確診的兒童和青少年。不包括嬰兒白血病。三、診斷 （一）臨床表現(xiàn)發(fā)熱、貧血、出血和白血病細胞臟器浸潤包括肢體疼痛、肝脾淋巴結(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、睪丸、胸腺、心臟、腎臟以及唾液腺浸潤癥狀等是急性淋巴細胞白血病重要的臨床特征。但個體間可存在較大差異，不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷。. 一般情況：起病大多較急，少數(shù)緩慢。早期癥狀有：面色蒼白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齒齦出血等；少數(shù)患兒以發(fā)熱和類似風(fēng)濕熱的骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。. 出血：以皮膚和黏膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻衄、齒齦出血，消化道出血和血尿。偶有顱內(nèi)出血，為引起死亡的重要原因之一。. 貧血：出現(xiàn)較早，并隨病情發(fā)展而加重，表現(xiàn)為蒼白、虛弱無力、活動后氣促、嗜睡等，查體時發(fā)現(xiàn)面色、甲床、眼瞼結(jié)膜不同程度的蒼白。. 發(fā)熱：約～的患者首發(fā)癥狀為發(fā)熱，熱型不定。發(fā)熱主要原因是白血病本身所致，這種發(fā)熱用抗生素治療無效，在誘導(dǎo)治療小時內(nèi)緩解；其次是感染所致。. 感染：起病時常伴有感染，最常見的感染有呼吸道感染如扁桃體炎、氣管炎和肺炎；消化道感染如胃腸炎；少數(shù)患兒發(fā)病時即有較嚴(yán)重的感染如膿毒血癥。幾乎任何病原體都可成為感染源，如真菌（念珠菌、曲霉菌、卡氏肺囊蟲等）、病毒（單純皰疹病毒、水痘病毒、巨細胞病毒等）都可導(dǎo)致感染。白血病患兒易于合并感染，與其免疫功能低下、白細胞數(shù)量減少及其功能異常，尤其中性粒細胞的數(shù)值減低密切相關(guān)。. 白血病細胞浸潤：常見部位：肝、脾、淋巴結(jié)、骨和關(guān)節(jié)。少見部位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、睪丸、胸腺、心臟、腎臟等。（二）實驗室檢查 . 骨髓細胞學(xué)及細胞化學(xué)（）骨髓細胞形態(tài)學(xué)（）：原始及幼稚淋巴細胞≥，按照分類可分為、和三型，但目前這種分型已不再作為危險度分型的依據(jù)。（）細胞化學(xué)染色：表現(xiàn)為過氧化酶染色（）和蘇丹黑染色（）陰性，糖原染色（）常177?！?，多為粗大顆粒或呈小珠、團塊狀。酸性磷酸酶（）染色淋巴細胞白血病常陽性。. 免疫分型（）應(yīng)用系列單克隆抗體對白血病細胞進行標(biāo)記，常用多參數(shù)流式細胞儀進行分析，確定白血病類型；主要分為細胞系和細胞系兩大類，兒童主要以細胞型為主，占。根據(jù)白血病細胞分化階段不同，細胞型主要分為早期前、普通、前、成熟四種類型,具體免疫表型特征見表。細胞型主要分為早前、前、皮質(zhì)及髓質(zhì)四種類型。細胞型免疫表型特征見表。型別m(κ、λ)Ⅰ（早期前）＋－＋－－Ⅱ（普通）＋＋＋／－－Ⅲ（前）＋＋＋／＋－Ⅳ（成熟）＋＋＋注：為胞漿免疫球蛋白重鏈，為膜表面免疫球蛋白表. 急性細胞型淋巴細胞白血病免疫表型特征型別早前／＋＋－－－－＋前／＋＋＋－＋皮質(zhì)－＋＋＋＋＋＋髓質(zhì)＋－＋－在版白血病分型中 是最近定義的一種亞型，以獨特的免疫表型為特征：， ，()，干細胞和或粒系標(biāo)志陽性包括，，或，約占的。符合或系淋巴細胞白血病診斷，至少應(yīng)該包括以下所有抗體，并可根據(jù)實際情況增加必要抗體。① 系：、μ、、。② 系：、、αβ、γδ、。③髓系：、、、。其它：、。. 細胞遺傳學(xué)()和分子生物學(xué)( )：（）染色體帶或帶分析應(yīng)用染色體顯帶技術(shù)進行核型分析，以發(fā)現(xiàn)白血病細胞染色體數(shù)目異常及易位、倒位、缺失等結(jié)構(gòu)改變。以上的具有克隆性染色體異常。染色體數(shù)量異常：①超二倍體：大于條染色體，約占的，以前體多見，多以，，，，染色體異常多見。②假二倍體：伴有結(jié)構(gòu)異常的條染色體，常表現(xiàn)為染色體異位。③亞二倍體：較少見，小于條染色體，多見號染色體缺失。結(jié)構(gòu)異常：常見的染色體結(jié)構(gòu)異常包括()，()，()，等。（）檢查有條件檢查，應(yīng)包括用分離探針做 重排、?？梢赃x做（）、。（）基因撿測至少應(yīng)該包括、 、 重排、重排、和，以及樣基因或突變檢測。. 腦脊液檢查腦脊液檢查是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。? ，）重要依據(jù)，除了常規(guī)和生化檢查必須同時做離心甩片法檢查。如果腰穿無損傷， 并見有幼稚細胞，便可診斷為。當(dāng)患兒伴有高白細胞血癥、血小板嚴(yán)重減低者及凝血異常時應(yīng)避免行腰椎穿刺，以免將白血病細胞帶入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對這類患者可先行化療及輸注血小板等，使其白細胞下降及糾正后再進行腰椎穿刺術(shù)。詳見腦脊液分級。. 血液常規(guī)、生化、凝血檢查:（1） 血常規(guī)檢查：除自動化血常規(guī)檢查外，還應(yīng)該做血涂片進行人工分類。外周血白細胞計數(shù)多數(shù)增高，但可以正?；驕p低，范圍很廣，可從到不等，中位數(shù)為。高白細胞（大于）占，通常血涂片可見原始及幼稚細胞，血紅蛋白及紅細胞下降，血小板呈不同程度降低。（2） 生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)是必查項目。白細胞負荷大的患者可出現(xiàn)血尿酸及乳酸脫氫酶含量增高?；颊邥霈F(xiàn)血鈣過多，這是由于白血病細胞和白血病浸潤骨骼產(chǎn)生甲狀旁腺激素樣蛋白所致。（3） 凝血功能：包括、二聚體、。白血病發(fā)病時可造成凝血酶原和纖維蛋白原減少，從而導(dǎo)致凝血酶原時間延長和出血。. 影像學(xué)檢查：胸部攝片、腹部超，根據(jù)病情選擇以下其他影像學(xué)檢查： （）超聲()檢查：心臟超聲了解心功能；腹部超聲了解腹部臟器情況。（）電子計算機斷層成像（）：頭顱評估占位及出血，必要時行胸、腹部評估占位、出血及炎癥。（）磁共振（）：必要時頭顱評估占位及出血及血管情況，胸、腹部、骨骼。. 活檢對于骨髓干抽或骨髓壞死的患兒應(yīng)進行骨髓活檢。初診男性患兒睪丸可以有白血病細胞浸潤，所以不建議活檢。在全身化療骨髓緩解的患兒出現(xiàn)睪丸腫大者，應(yīng)進行活檢以確定是否睪丸白血病復(fù)發(fā)。（三）兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn). 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有疑診病例需經(jīng)形態(tài)學(xué)免疫學(xué)細胞遺傳學(xué)分子生物學(xué)(–– , ）診斷與分型，并需符合以下標(biāo)準(zhǔn)其中一項：（）骨髓形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓中原始及幼稚淋巴細胞≥。（）若幼稚細胞比例不足必須要有分子診斷確定存在致病基因，如 。. 的診斷與分級（）的診斷在發(fā)病時或治療過程中往往缺乏臨床癥狀，僅在腦脊液行常規(guī)檢測時發(fā)現(xiàn)異常，但需與細菌感染與藥物所致化學(xué)性腦膜炎區(qū)別。若發(fā)生在停藥時，早期有顱壓增高如頭疼或嘔吐癥狀，后期出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、腦炎癥狀如嗜睡甚至昏迷。①診斷時或治療過程中以及停藥后腦脊液中白細胞（）計數(shù)≥個181。，同時在腦脊液離心涂片標(biāo)本中以白血