技能考試病例分析例題(已修改)
2025-04-07 00:32 本頁(yè)面
【正文】 男性，45歲，右上腹脹痛伴乏力半年。患者于半年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹脹痛，向背部放射，伴乏力，下午及勞累后明顯。食欲尚可，吳發(fā)熱、厭油膩食物癥狀，體重變化不大。有乙型肝炎病史10余年，未規(guī)范治療。查體：℃ P 82次/分 R19次/分 BP135/80mmHg。皮膚鞏膜無(wú)黃染。未見(jiàn)蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺查體無(wú)異常。未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹軟。肝肋下可觸及邊緣，質(zhì)硬。邊緣不規(guī)則，觸痛（+），上界位于右鎖骨中線第5肋間，脾肋下2CM。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC ，PIT 1100X109/L，ATP637ng/ml，CEA 。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)，未分別寫(xiě)出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。病例摘要：女性，55歲，上腹痛2天。 2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥，咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無(wú)減輕，多次使用止痛藥無(wú)效。發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無(wú)慢性上腹痛史。無(wú)反酸、黑便史，無(wú)明確心、肺、肝腎病史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。 查體：T39C, P104次|分，R19次）分，BP130ＭＭＨＢ．急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Ｍurphy征陽(yáng)性，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血HB120g)L, wbc22*109)l, N86%, L14%, PLT110*109)（+）RBC23)高倍，尿淀粉酶32U（WINSLOW法），腹平片未見(jiàn)膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，)L.時(shí)間15分鐘 總分22分3. 病例分析病史摘要：女性，38歲，腹脹、乏力、消瘦3個(gè)月?；颊?個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)腹脹、乏力，近2個(gè)月來(lái)偶有右側(cè)腹部隱痛。發(fā)病以來(lái)食欲減退，逐漸消瘦，無(wú)鮮血便，但有時(shí)大便色黑，小便正常，體重下降約5kg，既往體健，月經(jīng)規(guī)律，量正常。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)遺傳病家族史。查體：T39℃，P88次/分，BP120/70mmhg。貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇略蒼白。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率88次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，*3cm縱行腫塊，無(wú)壓痛，活動(dòng)度小，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常，直腸指診未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb90g/L，*1012/L，*109/L，Plt210*109/L。大便隱血陽(yáng)性。尿常規(guī)（）。時(shí)間：15分鐘一、初步診斷：4分結(jié)腸癌（4分）二、診斷依據(jù)：4分腹脹伴乏力，右側(cè)腹部隱痛，體重下降(2分)右側(cè)腹部捫及縱行腫塊(1分)大便隱血陽(yáng)性(1分)三、鑒別診斷：3分炎癥性腸病(1分)闌尾周?chē)撃[(1分)腸結(jié)核(1分)四、進(jìn)一步檢查：6分結(jié)腸鏡及活組織病理檢查(2分)腹部B超或CT()血清癌胚抗原（CEA），PPD試驗(yàn)()胸部X線片(1分)五、治療原則5分結(jié)腸癌根治性手術(shù)（1分）化療16
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