【正文】 目錄 第一部分 醫(yī)院感染管理組織與職責 一、醫(yī)院感染管理委員會的職責 4 二、 醫(yī)院感染管理專職人員主要職責 5 三、 感染管理科監(jiān) 測檢查制度 6 四、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員 ...................................... 6 （一．）醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責 6 （二．）護理部在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責 6 （三．）藥事委員會和藥劑科在醫(yī)院感染 管理工作中履行以下職責 7 （四．）檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責 7 （五．）設(shè)備管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責 8 （六．）總務(wù)后勤管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責 8 （七．）臨床感染管理小組職責 8 （八．）醫(yī)院感染管理監(jiān)測醫(yī)師職責 9 （九．）醫(yī)院感染管理監(jiān)測護士職責 10 （十．）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責 10 （十一 .）醫(yī)院物業(yè)保潔員職責 11 第二部分 技術(shù)規(guī)范 一、消毒滅菌規(guī)范 ............................................................. 12 二、醫(yī)院感染重點部位的預(yù)防措施 ............................................... 13 （一） 呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防措 14 （二）尿路感染的預(yù)防措施 14 （三）手術(shù)部位感染的預(yù)防措施 16 （四）血管相關(guān)性感染的預(yù)防措施 17 三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 ....................................................... 18 四、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 ......................................................... 22 五、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制 管理制度 ..................................... 22 第三部分 ：醫(yī)院感染的管理制度 一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度 .................................................... 356 二、醫(yī)院感染管理獎懲制度 .................................................... 367 三、感染管理監(jiān)測醫(yī)生、護士年終評比標準 (試行 ) 38 第四部分：醫(yī)療廢物 一、醫(yī)療廢物管理 規(guī)定 39 二、污水站醫(yī)院感染控制制度 46 第五部分 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急措施 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（試行） 47 第六部分 重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度 一、門診醫(yī)院感染控制控制 51 二、急診科醫(yī)院感染控制制度 .................................................. 513 三、感染性疾病科門診的醫(yī)院感染管理 .......................................... 524 四、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度 55 五、換藥室醫(yī)院感染控制制度 56 六、普通病房醫(yī)院感染控制制度 57 七、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染控制制度 ............................................. 61 八、新生兒室醫(yī)院感染管理制度 62 九、產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 65 十、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度 67 十一、麻醉科消毒隔離規(guī)章制度 71 十二、血液凈化室感染管理制度 73 十三、供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度 ................................................. 80 十四、導(dǎo)管室醫(yī)院感染控制制度 ................................................ 835 十五、口腔科醫(yī)院感染控制制度 ................................................ 846 十六、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染控制制度 ................................................. 86 十七、輸血科醫(yī)院感染控制制度 ................................................. 90 十八、檢驗科醫(yī)院感染控制制度 ................................................. 91 十九、超聲介入診療室醫(yī)院感染控制制度 92 二十、營養(yǎng)室醫(yī)院感染控制制度 93 二十一、洗衣房醫(yī)院感染控制制度 94 第七部分：其他 一、消毒藥械的管理制度 95 二、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度 96 三、呼吸機清洗、消毒制度（試行） 97 第一部分 醫(yī)院感染管理組織與職責 一、醫(yī)院感染管理委員會的職責是： （一 .） 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施； （二 .） 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見； （三 .） 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價； （四 .） 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任； （五 .） 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案； （六 .） 建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題； （七 .） 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見； （八 .） 其他有關(guān) 醫(yī)院感染管理的重要事宜。 附：北京友誼醫(yī)院感染管理委員會成員名單 主 任： 名單略。 副主任： 名單略。 委 員： 名單略 醫(yī)院感染管理委員會辦公室設(shè)在感染管理科。 二、醫(yī)院感染管理專職人員主要職責 （一 .） 定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行 （二 .） 質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 （三 .） 對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)； （四 .） 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制 （五 .） 措施并指導(dǎo)實施； （六 .） 對醫(yī) 院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告； （七 .） 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； （八 .） 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)； （九 .） 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)； （十 .） 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理； （十一 .） 對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； （十二 .） 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； （十三 .） 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核； （十四 .） 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工 作； （十五 .） 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。 三、感染管理科監(jiān)測檢查制度 （一 .） 消毒隔離、消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品、污物污水等每季度抽查一次。 （二 .） 每月檢查匯總臨床監(jiān)測情況（醫(yī)院感染、抗生素），發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，監(jiān)測員記錄本每季度檢查一次。 （三 .） 每日到細菌室檢查各科檢測情況（耐藥菌株、環(huán)境、物品、手、透析液、消毒液等），發(fā)現(xiàn)問題分別與所聯(lián)系科室溝通并提出改進措施。 （四 .） 每日到臨床檢查醫(yī)院感染發(fā)病情況，每季度第一個月同時進行回顧性調(diào)查，將醫(yī)院感染率控制在考核范圍內(nèi)。 （五 .） 每年對環(huán)境、使用中的消毒液、物品等進 行監(jiān)測并制定 12 項監(jiān)測重點，分析存在問題，制定相關(guān)措施。 （六 .） 每年與藥劑科進行抗生素調(diào)查、分析，針對存在問題提出建議。 （七 .） 對醫(yī)院感染的難點列題進行專題研究。 四、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員職責 （一 .） 醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責： 1. 將醫(yī)院感染管理工作作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 2. 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。 3. 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技部門人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，堅持合理治療、合理用藥、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用 醫(yī)療用品的管理。 4. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配，積極組織對病人的治療和善后處理。 （二 .） 護理部在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責： 1. 將醫(yī)院感染管理工作作為護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護理人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。對醫(yī)院感染管理工作的考評，其分值比例不低于護理質(zhì)量分值的 20%。 2.