【正文】 麻醉風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)事故的防范 西安交通大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科 薛榮亮 現(xiàn)代麻醉技術(shù)能最大程度地監(jiān)測和調(diào)控病人的臟器生理功能，但由于麻醉期間出現(xiàn)的一系列病理生理變化、麻醉處置失誤、藥物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可導(dǎo)致意想不到的情況發(fā)生，此即麻醉意外。 麻醉風(fēng)險(xiǎn)即指麻醉過程中所發(fā)生的病人生理功能遭受嚴(yán)重干擾而危及生命的事件 。 麻醉風(fēng)險(xiǎn)可發(fā)生在整個(gè)圍術(shù)期的任何時(shí)間 ， 若處理不當(dāng)或不及時(shí) ， 可對病人造成嚴(yán)重不良影響或帶來經(jīng)濟(jì)損失 ，甚至危及病人的生命安全 。 醫(yī)療行業(yè)面臨著對生命安全保障的挑戰(zhàn)，其風(fēng)險(xiǎn)程度之高可能位居各行業(yè)之首，而麻醉專業(yè)處于外科救治中的重要環(huán)節(jié) ,多種因素使其置身于變化和未知狀態(tài)之中，因此，其風(fēng)險(xiǎn)程度應(yīng)高于同行業(yè)中的其它專業(yè)。 一、發(fā)生率 自 1858年 John snow首先報(bào)道了麻醉死亡事件后，引起了人們的高度重視與警惕，此后，許多國家也相繼報(bào)道了麻醉相關(guān)死亡率。 美國 （ 1969～ 1983） 麻醉死亡率為 ∶ 10000 英國 （ 80年代 ） 麻醉死亡率為 1∶ 10000 法國 （ 1977～ 1982） 麻醉死亡率為 1∶ 13207 澳大利亞 （ 1970） 麻醉死亡率為 1∶ 10250 日本 （ 1994） 麻醉死亡率為 ∶ 10000 我國上海地區(qū) （ 1984～ 1988） 為 1～ ∶ 10000 西安 （ 2022） 為 ∶ 10000 隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和監(jiān)測手段的完善以及麻醉醫(yī)生水平的不斷提高，麻醉死亡率逐年降低。目前發(fā)達(dá)國家仍有 1∶10000 的死亡率。威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥（如心衰、心梗、肺水腫、肺炎、昏迷、癱瘓等）發(fā)生率為 %～ 22%。 二、原因 麻醉意外應(yīng)是偶然事件 ， 且往往突然發(fā)生 ， 然而必有其病理基礎(chǔ)和誘發(fā)因素 。雖然其原因眾多 ， 但可歸納為以下幾點(diǎn)： （ 一 ） 病人因素 病人是麻醉風(fēng)險(xiǎn)的承受者 。 病人的年齡 、 病情的嚴(yán)重程度 、 病變性質(zhì) 、 主要臟器功能狀態(tài) 、 潛在疾病以及病人對治療 、 操作和各種處理措施的反應(yīng)等均可影響麻醉的安全性 。 年齡： 小兒 機(jī)體尚未發(fā)育成熟 、 器官功能不全 、 故麻醉死亡率亦高于成人 ， 有報(bào)道 ， 4歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發(fā)生率為 12歲以上小兒的 3倍 。 另有報(bào)道 ， 1歲以下者發(fā)生率比年長兒大 10倍 。 老年人 器官功能衰退 ， 其臟器貯備與代償能力顯著降低且并存疾病較多 ， 其麻醉風(fēng)險(xiǎn)亦增大 ， 有報(bào)道 ， 70歲以上病人的心源性死亡高于常人 10倍 ， 英國對 50萬例手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)的死亡率為 %， 65歲以上者占 79%。 就術(shù)后死亡率而言 ， 40歲為 %， 60歲為 %、 80歲為 8%， 隨年齡增長而增加 。 疾?。?許多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病為多，若為如此危重病人實(shí)施麻醉，其風(fēng)險(xiǎn)性不言而喻。 心梗是圍術(shù)期死亡的主要原因，占院內(nèi)死亡的 15%～ 30%。 無冠心病史者心梗率為 % 有冠心病史者心梗率為 5% 心梗后 3個(gè)月內(nèi)手術(shù)再梗率為 20%～ 35% 3～ 6個(gè)月后手術(shù)再梗率為 10%～ 16% 6個(gè)月后手術(shù)再梗率降至 3%～ 5% 此外： 休克 心衰 嚴(yán)重心律失常 內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 嗜鉻細(xì)胞瘤 動脈瘤 腦疝等均可增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。 體質(zhì)狀態(tài) ： ASA分級對評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)意義重大 。 Ⅰ 級死亡率為 % Ⅱ 級 % Ⅲ 級 % Ⅳ 級 % Ⅴ 級 % （ 二 ） 麻醉因素 麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預(yù)防和處理中起著決定性作用 。 理論知識 、 臨床經(jīng)驗(yàn) 、 操作技巧 、 工作作風(fēng)和態(tài)度 、 精神與情緒 、 應(yīng)變能力等 均能明顯影響對病情的觀察和判斷水平 、處理措施的及時(shí)與準(zhǔn)確 。 麻醉選擇不當(dāng)： 包括麻醉方法與藥物 。 如： 休克或低血容量未糾正而行椎管內(nèi)麻醉 氣道不暢未作氣管插管而行全麻 高血壓患者用氯胺酮 凝血障礙者行硬膜外麻醉 截癱 、 大面積燒傷 、 嚴(yán)重創(chuàng)傷或高鉀血癥 者應(yīng)用琥珀酰膽堿等 。 麻醉準(zhǔn)備不足： 未全面了解病情，在無充分準(zhǔn)備的情況下貿(mào)然手術(shù)，或?qū)πg(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)中心無數(shù)也未考慮相應(yīng)對策，臨危時(shí)慌張失措或用錯(cuò)藥物。 因此強(qiáng)調(diào)切忌倉促上陣。 麻醉操作失誤： 硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊麻 損傷脊髓 局麻藥大量入血引起中毒 神經(jīng)阻滯或深靜脈置管導(dǎo)致氣胸 氣管插管誤入食道 等 。 麻醉管理不當(dāng)： 椎管內(nèi)麻醉平面過高 鈉石灰失效 氣管導(dǎo)管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脫或漏氣 通氣不足或過度 輸液輸血不足或過量 嘔吐誤吸 空氣檢塞 等 無基本生命指征監(jiān)測條件 機(jī)械故障： 麻醉呼吸機(jī)失常 活瓣失靈 呼吸容量計(jì)不準(zhǔn) 氣體流量計(jì)不準(zhǔn) 揮發(fā)鑵刻度不準(zhǔn) 監(jiān)測儀參數(shù)錯(cuò)誤 電器設(shè)備漏電 等 。 其它： 錯(cuò)用藥物 氧源錯(cuò)誤 藥物逾量 、 過敏 誤輸異型血 等 。 （ 三 ） 手術(shù)因素： 手術(shù)危險(xiǎn)性： 麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度同樣取決于手術(shù)種類和創(chuàng)傷大小。 ? 依心因性并發(fā)癥和死亡率、將手術(shù)危險(xiǎn)性分為三類： ①高危手術(shù)： 急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、周圍血管手術(shù)和長時(shí)間手術(shù)，心臟意外發(fā)生率 5%； ②中危手術(shù)： 頭頸部手術(shù)、胸腹腔手術(shù)、骨科手術(shù)及前列腺手術(shù)，心臟意外發(fā)生率 5%； ③低危手術(shù)： 內(nèi)窺鏡手術(shù)、乳房手術(shù)、體表手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)，心臟意外發(fā)生率1%。 手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)： 嚴(yán)重貧血 、 高血壓 、 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 、糖尿病 、 嚴(yán)重心律失常 、 電解質(zhì)紊亂等未糾正或改善； 上呼吸道感染 、 痰多 、 哮喘 、 低氧血癥未予治療； 心梗未超過 6個(gè)月即行擇期手術(shù)等 。 手術(shù)操作： 出血不能及時(shí)控制 用力牽拉胃腸或膽囊 長時(shí)間壓迫重要臟器 翻動或探查心臟 阻斷與開放循環(huán) 誤傷大血管或心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng) 等 。 ? 不良習(xí)慣： 未插管前進(jìn)行腹部觸診致反流誤吸