【正文】 麻醉風險及相關事故的防范 西安交通大學第二醫(yī)院麻醉科 薛榮亮 現代麻醉技術能最大程度地監(jiān)測和調控病人的臟器生理功能，但由于麻醉期間出現的一系列病理生理變化、麻醉處置失誤、藥物的相互作用、手術的不良刺激等因素均可導致意想不到的情況發(fā)生，此即麻醉意外。 麻醉風險即指麻醉過程中所發(fā)生的病人生理功能遭受嚴重干擾而危及生命的事件 。 麻醉風險可發(fā)生在整個圍術期的任何時間 ， 若處理不當或不及時 ， 可對病人造成嚴重不良影響或帶來經濟損失 ，甚至危及病人的生命安全 。 醫(yī)療行業(yè)面臨著對生命安全保障的挑戰(zhàn)，其風險程度之高可能位居各行業(yè)之首，而麻醉專業(yè)處于外科救治中的重要環(huán)節(jié) ,多種因素使其置身于變化和未知狀態(tài)之中，因此，其風險程度應高于同行業(yè)中的其它專業(yè)。 一、發(fā)生率 自 1858年 John snow首先報道了麻醉死亡事件后，引起了人們的高度重視與警惕，此后，許多國家也相繼報道了麻醉相關死亡率。 美國 （ 1969～ 1983） 麻醉死亡率為 ∶ 10000 英國 （ 80年代 ） 麻醉死亡率為 1∶ 10000 法國 （ 1977～ 1982） 麻醉死亡率為 1∶ 13207 澳大利亞 （ 1970） 麻醉死亡率為 1∶ 10250 日本 （ 1994） 麻醉死亡率為 ∶ 10000 我國上海地區(qū) （ 1984～ 1988） 為 1～ ∶ 10000 西安 （ 2022） 為 ∶ 10000 隨著醫(yī)學發(fā)展和監(jiān)測手段的完善以及麻醉醫(yī)生水平的不斷提高，麻醉死亡率逐年降低。目前發(fā)達國家仍有 1∶10000 的死亡率。威脅生命的嚴重并發(fā)癥（如心衰、心梗、肺水腫、肺炎、昏迷、癱瘓等）發(fā)生率為 %～ 22%。 二、原因 麻醉意外應是偶然事件 ， 且往往突然發(fā)生 ， 然而必有其病理基礎和誘發(fā)因素 。雖然其原因眾多 ， 但可歸納為以下幾點： （ 一 ） 病人因素 病人是麻醉風險的承受者 。 病人的年齡 、 病情的嚴重程度 、 病變性質 、 主要臟器功能狀態(tài) 、 潛在疾病以及病人對治療 、 操作和各種處理措施的反應等均可影響麻醉的安全性 。 年齡： 小兒 機體尚未發(fā)育成熟 、 器官功能不全 、 故麻醉死亡率亦高于成人 ， 有報道 ， 4歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發(fā)生率為 12歲以上小兒的 3倍 。 另有報道 ， 1歲以下者發(fā)生率比年長兒大 10倍 。 老年人 器官功能衰退 ， 其臟器貯備與代償能力顯著降低且并存疾病較多 ， 其麻醉風險亦增大 ， 有報道 ， 70歲以上病人的心源性死亡高于常人 10倍 ， 英國對 50萬例手術病人統(tǒng)計的死亡率為 %， 65歲以上者占 79%。 就術后死亡率而言 ， 40歲為 %， 60歲為 %、 80歲為 8%， 隨年齡增長而增加 。 疾?。?許多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病為多，若為如此危重病人實施麻醉，其風險性不言而喻。 心梗是圍術期死亡的主要原因，占院內死亡的 15%～ 30%。 無冠心病史者心梗率為 % 有冠心病史者心梗率為 5% 心梗后 3個月內手術再梗率為 20%～ 35% 3～ 6個月后手術再梗率為 10%～ 16% 6個月后手術再梗率降至 3%～ 5% 此外： 休克 心衰 嚴重心律失常 內穩(wěn)態(tài)失衡 嗜鉻細胞瘤 動脈瘤 腦疝等均可增加麻醉風險。 體質狀態(tài) ： ASA分級對評估麻醉風險意義重大 。 Ⅰ 級死亡率為 % Ⅱ 級 % Ⅲ 級 % Ⅳ 級 % Ⅴ 級 % （ 二 ） 麻醉因素 麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預防和處理中起著決定性作用 。 理論知識 、 臨床經驗 、 操作技巧 、 工作作風和態(tài)度 、 精神與情緒 、 應變能力等 均能明顯影響對病情的觀察和判斷水平 、處理措施的及時與準確 。 麻醉選擇不當： 包括麻醉方法與藥物 。 如： 休克或低血容量未糾正而行椎管內麻醉 氣道不暢未作氣管插管而行全麻 高血壓患者用氯胺酮 凝血障礙者行硬膜外麻醉 截癱 、 大面積燒傷 、 嚴重創(chuàng)傷或高鉀血癥 者應用琥珀酰膽堿等 。 麻醉準備不足： 未全面了解病情，在無充分準備的情況下貿然手術，或對術中可能發(fā)生的風險中心無數也未考慮相應對策，臨危時慌張失措或用錯藥物。 因此強調切忌倉促上陣。 麻醉操作失誤： 硬膜外穿刺誤入蛛網膜下腔致全脊麻 損傷脊髓 局麻藥大量入血引起中毒 神經阻滯或深靜脈置管導致氣胸 氣管插管誤入食道 等 。 麻醉管理不當： 椎管內麻醉平面過高 鈉石灰失效 氣管導管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脫或漏氣 通氣不足或過度 輸液輸血不足或過量 嘔吐誤吸 空氣檢塞 等 無基本生命指征監(jiān)測條件 機械故障： 麻醉呼吸機失常 活瓣失靈 呼吸容量計不準 氣體流量計不準 揮發(fā)鑵刻度不準 監(jiān)測儀參數錯誤 電器設備漏電 等 。 其它： 錯用藥物 氧源錯誤 藥物逾量 、 過敏 誤輸異型血 等 。 （ 三 ） 手術因素： 手術危險性： 麻醉風險程度同樣取決于手術種類和創(chuàng)傷大小。 ? 依心因性并發(fā)癥和死亡率、將手術危險性分為三類： ①高危手術： 急診大手術、大血管手術、周圍血管手術和長時間手術，心臟意外發(fā)生率 5%； ②中危手術： 頭頸部手術、胸腹腔手術、骨科手術及前列腺手術，心臟意外發(fā)生率 5%； ③低危手術： 內窺鏡手術、乳房手術、體表手術、白內障手術，心臟意外發(fā)生率1%。 手術時機不當： 嚴重貧血 、 高血壓 、 甲狀腺機能亢進 、糖尿病 、 嚴重心律失常 、 電解質紊亂等未糾正或改善； 上呼吸道感染 、 痰多 、 哮喘 、 低氧血癥未予治療； 心梗未超過 6個月即行擇期手術等 。 手術操作： 出血不能及時控制 用力牽拉胃腸或膽囊 長時間壓迫重要臟器 翻動或探查心臟 阻斷與開放循環(huán) 誤傷大血管或心內傳導系統(tǒng) 等 。 ? 不良習慣： 未插管前進行腹部觸診致反流誤吸