消化道大出血的鑒別診斷與外科處理原則(已修改)
2025-02-01 08:12 本頁(yè)面
【正文】 消化道大出血的鑒別診斷 與外科處理原則 外科教研室 上消化道與下消化道 ? 解剖學(xué)概念 :以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱(chēng)為上消化道；小腸、大腸及肛管稱(chēng)為下消化道。 ? 外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下 50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱(chēng)為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱(chēng)為下消化道。 部位與范圍 概述 ? 上消化道出血是指屈氏紉帶以上包括食管 、胃 、 十二指腸及膽道等消化道的出血 ， 主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便 。 ? 在成人如果一次出血量在 800ml以上 ， 占循環(huán)血量的 20%， 出現(xiàn)休克體征者稱(chēng)為大出血 。 ? 本病屬中醫(yī)學(xué)的 “ 吐血 ” 、 “ 便血 ” 等范疇 。 西醫(yī)病因 ? 胃潰瘍 ? 十二指腸潰瘍 ? 消化道腫瘤 ? 膽道出血 ? 急性胃粘膜病變 ? 門(mén)脈高壓癥 ? 血管畸形 胃十二指腸潰瘍 ? 占 50%，其中 3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。 ? 出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射。 ? 如在潰瘍基底看到出血的血管，常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作。 ?球部潰瘍 胃角潰瘍 胃潰瘍 潰瘍腐蝕血管 球部對(duì)吻性潰瘍 門(mén)靜脈高壓癥 ? 約占 25%，是危及生命的上消化道大出血最常見(jiàn)的病因。 ? 食管、胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷，也易被反流的胃液所腐蝕；在突然門(mén)靜脈壓力增高時(shí)導(dǎo)致曲中靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血。 ? 出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。 門(mén)靜脈高壓癥 X線 胃底食管靜脈曲張破裂出血 出血性胃炎 ? 約占 5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史； ? 可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后； ? 表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導(dǎo)致大出血。 出血性胃炎內(nèi)窺鏡 膽道出血 ? 各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸，稱(chēng)膽道出血。 ? 最常見(jiàn)的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥等引起的膽道感染等。 ? 膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。 肝膿腫 CT 胃癌 ? 約占 2%~4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血； ? 黑便比嘔血更常見(jiàn)； 胃角小彎側(cè)癌 胃癌 MAIT淋巴瘤 病理 ?消化道粘膜層或肌層潰爛 、潰瘍 、 肉芽導(dǎo)致血管破裂出血 。 中醫(yī)病因病機(jī) 1． 熱傷胃絡(luò) ? 外感風(fēng)熱躁火或風(fēng)寒之邪郁而化熱 ， 熱傷營(yíng)血 ， 邪熱迫血妄行 ， 血隨胃氣上逆而吐血；飲食不節(jié) ， 飲酒過(guò)度 ， 或嗜食辛辣煎炸之品 ， 致熱蘊(yùn)胃腸 ， 胃火內(nèi)熾 ， 損傷胃絡(luò)；或躁熱傷陰 ， 虛火擾動(dòng)血絡(luò) ， 血因火動(dòng)而致出血；憂(yōu)思惱怒 ， 情志失和而致肝郁化火 ， 橫逆犯胃 ， 損傷胃絡(luò) 。 2． 脾虛不攝 ? 脾主統(tǒng)血 ， 脾氣健旺則血循行脈道 。 若勞倦過(guò)度 ， 或肝病 、 胃病日久導(dǎo)致脾胃虛弱 ，統(tǒng)攝無(wú)權(quán) ， 則血不循經(jīng) ， 溢于脈外 ， 或上逆而吐血 ， 或下注而成黑便等 。 3． 瘀阻胃絡(luò) ? 肝主藏血 ， 性喜條達(dá)疏泄
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