【正文】 靜脈全身麻醉 Venous Anesthesia 【 定義 】 將藥物經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉，又稱全憑靜脈麻醉 TIVA（ total intravenous anesthesia）。 一、靜脈全身麻醉的特點(diǎn) 【 優(yōu)點(diǎn) 】 起效快、效能強(qiáng)。 病人依從性好。 實(shí)施簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備要求不高。 藥物種類齊全，可根據(jù)病人情況制 定用藥方案。 不造成手術(shù)室空氣污染，無(wú)燃爆危險(xiǎn)。 麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)。 【 缺點(diǎn) 】 可控性差。麻醉效應(yīng)的消除依賴于肝腎功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境。 單種藥物無(wú)法達(dá)到理想麻醉狀態(tài)，需采取復(fù)合給藥。藥物之間的相互作用可引起藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致對(duì)麻醉效應(yīng)難預(yù)測(cè)性增大，或出現(xiàn)意外效應(yīng)。 存在與劑量相關(guān)的呼吸、循環(huán)抑制作用。 二、方法分類 １．基礎(chǔ)麻醉 ２．誘導(dǎo)麻醉 ３．維持麻醉 三、給藥方法 １．單次注入 ２．分次注入 ３．連續(xù)靜脈輸注 三、監(jiān)測(cè)下的麻醉管理 Monitored Anesthesia Care，MAC 【 幾個(gè)概念 】 全身麻醉 General Anesthesia 清醒鎮(zhèn)靜 Conscious Sedation 監(jiān)測(cè)下的麻醉管理 四、靜脈全身麻醉的藥物輸注系統(tǒng) 輸注泵：恒速微量輸注裝置，以 ml/h計(jì)算。適用于小容量精確給藥，一般用于麻醉效應(yīng)強(qiáng)，作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥物的輸注。也可用于小嬰兒的輸血輸液。 靶控輸注系統(tǒng) Target Controlled Cnfusion,TCI） 【 定義 】 是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的麻醉方法。 【 TCI系統(tǒng) 】 （ 1）所用藥物的藥代模式； （ 2）人群藥代參數(shù)資料； （ 3）輸液泵和微機(jī)硬件； （ 4）微機(jī)程序和模擬藥代轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng)。 【 技術(shù)關(guān)鍵 】 采用帶有 TCI程序的電子微量輸注泵。給藥的同時(shí)可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度、效應(yīng)室藥物濃度、給藥時(shí)間和累計(jì)劑量 ,使靜脈麻醉的控制變得簡(jiǎn)便易行。 ?技術(shù)指標(biāo) 依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、術(shù)中傷害性刺激的變化、病人的反應(yīng)性變化選定并及時(shí)調(diào)整靶濃度，實(shí)現(xiàn)相對(duì)恒定的血藥濃度，使麻醉深度穩(wěn)定，可控性強(qiáng)，蘇醒質(zhì)量好，生命指標(biāo)平穩(wěn)。 【 TCI系統(tǒng)的 2種工作方式 】 （ 1）開(kāi)環(huán)方式 — 藥物固定不變地按照預(yù)先設(shè)定的程序給予。 （ 2）閉環(huán)方式 — 將實(shí)施監(jiān)測(cè)到的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、血壓及心率變異性等指標(biāo)反饋回程序模塊，并自動(dòng)作出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過(guò)程中對(duì)麻醉深度的實(shí)時(shí)需要。 硫噴妥鈉麻醉 一、藥理特點(diǎn) 理化性質(zhì)：淡黃色非結(jié)晶粉末，～ ；水溶液不穩(wěn)定，一般可保存 24～ 48小時(shí)。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：小劑量催眠，大劑量麻醉。中樞作用部位在大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對(duì)小腦、前庭和脊髓的抑制作用較弱。靜脈注射后 15～ 30秒鐘神志消失，持續(xù)睡眠 3～ 5小時(shí)（初醒后），腦電為自然睡眠波。使腦血管流量減少 48％，顱內(nèi)壓力下降 50％。 一、藥理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸中樞有明顯抑制作用，以潮氣量減少為主。對(duì)交感神經(jīng)抑制大于副交感神經(jīng)，所以喉頭及支氣管平滑肌處于敏感狀態(tài)，易誘發(fā)喉和支氣管痙攣。 循環(huán)系統(tǒng)：心率加快，血壓下降（抑制左心室及延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞，交感抑制血管擴(kuò)張）。 肝腎功能無(wú)明顯影響 二、麻醉體征 第一期：意識(shí)模糊、語(yǔ)言不正確。 第二期：意識(shí)消失（ 大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞抑制 ），對(duì)痛覺(jué)敏感，不能實(shí)施手術(shù)。 第三期：中樞其它部位直至延髓依次抑制分為三級(jí)， 1級(jí)可實(shí)施體表小手術(shù)， 2級(jí)可實(shí)施外科手術(shù)， 3級(jí)則麻醉過(guò)深。 第四期 ：延髓完全抑制，呼吸先停止、肌肉松弛，血壓劇降，脈弱直至心跳停止。 三、麻醉方法 ? 單次注入法： ? 分次注入法： ? 連續(xù)滴入法： 四 .適應(yīng)證 全麻誘導(dǎo)； 短小手術(shù)：有鎮(zhèn)痛不全和呼吸抑制的 缺點(diǎn)； 控制痙攣和驚厥：如局麻藥中毒等； 顱腦手術(shù)。 五 .禁忌癥 嬰幼兒； 孕婦、剖宮產(chǎn)手術(shù)； 心衰患者； 休克和低血容量患者； 有呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸道阻塞或狹窄、哮喘、喉水腫者； 嚴(yán)重肝腎功能不全者； 禁忌癥 營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、 電解質(zhì)紊亂者； 腎上腺皮質(zhì)功能不全及長(zhǎng)期激素治療（該藥抑制腎上腺功能）； 紫質(zhì)癥、先天卟啉代謝紊亂者； 高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重糖尿??； 1巴比妥鈉過(guò)敏患者。 六、并發(fā)癥 ； 、脂肪液化、硬結(jié)、紅斑； ：誤注入動(dòng)脈內(nèi)所致，眼動(dòng)脈走行的劇烈燒灼痛，局部皮膚蒼白，動(dòng)脈搏動(dòng)消失； 【 處理 】 理鹽水以稀釋藥物，同時(shí)注入普魯卡因、酚芐明止痛、擴(kuò)張血管。 六、并發(fā)癥 ，可解除動(dòng)脈痙攣，改善血運(yùn)，有效緩解疼痛。 C、肝素水抗凝 1mg/kg，可減少血栓形成。 ：少見(jiàn)。表現(xiàn)為蕁麻疹、頭面部水腫、支氣管痙攣、休克。 、過(guò)量可引起呼吸、循環(huán)抑制； 、肢體不自主活動(dòng)，咳嗽、呃逆、喉痙攣等。 第三節(jié) 芬太尼及其衍生物靜脈麻醉 【 藥理特點(diǎn) 】 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng) 芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的 75125倍。 脂溶性高 易于透過(guò)血腦屏障和胎盤屏障。脂溶性高的藥物易于通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦，也易于通過(guò)血腦屏障重新分布到其它組織，特別是脂肪和肌肉組織。這一點(diǎn)決定了芬太尼類藥物單次注射作用時(shí)間短暫，反復(fù)多次注射則可產(chǎn)生蓄積作用。 封頂效應(yīng) 藥物均有量 效關(guān)系，在達(dá)到一定劑量之后藥物治療作用不再隨劑量增加而增強(qiáng)，稱為封頂效應(yīng)。芬太尼的封頂劑量為 75ug／ kg。 二次峰值 芬太尼注藥后 20～ 90min血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿中有關(guān)，除脂肪和肌肉組織外，胃壁內(nèi)含量約為腦內(nèi)的 2倍，胃壁釋放出的芬太尼到腸道堿性環(huán)境中被再次吸收而進(jìn)入循環(huán)。 循環(huán)系統(tǒng) 影響小，不抑制心肌收縮力，不影響血壓。 四大不良反應(yīng) ①呼吸抑制：反復(fù)用藥或大劑量用藥后3～ 4小時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制，臨床上應(yīng)警惕； ②心動(dòng)過(guò)緩：雷米芬太尼較明顯，可用阿托品對(duì)抗； ③胸腹肌僵硬：可致影響通氣，肌松劑或阿片受體拮抗藥可緩解； ④遺忘呼吸：原因不明，臨床上應(yīng)警惕。 表 藥名 血漿蛋白結(jié)合率 分布容積 清除率 消除半衰期 %） （ L/kg） （ ml/kgmin） (h) 嗎啡 30 ~ ~18 2~3 哌替啶 60 ~15,1 ~4 芬太尼 84 ~ 瑞芬太尼 70 阿芬太尼 92 － 舒芬太尼 一、芬太尼 （一） 適應(yīng)癥和麻醉方法 全麻誘導(dǎo) ：與靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥復(fù)合， 25μg/kg。 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 ：氟哌利多 +芬太尼，具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐與強(qiáng)鎮(zhèn)痛的綜合作用，用藥后患者對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)淡漠但未入睡的狀態(tài)?？稍鰪?qiáng)其他麻醉效應(yīng)，例如在椎管麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉中作為輔助用藥，消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，稱為 “ 強(qiáng)化 ” 。 大劑量芬太尼復(fù)合麻醉 指 50ug／ kg以上的劑量，是目前心臟和大血管手術(shù)的主要方法。大劑量芬太尼麻醉術(shù)后應(yīng)在 ICU繼續(xù)呼吸支持治療 2～ 6h，以防止延遲性呼吸抑制。 （ 1）大劑量芬太尼也不能完全阻斷應(yīng)激反應(yīng)，例如劈胸骨時(shí)血壓仍會(huì)明顯升高； （ 2） “ 封頂效應(yīng) ” 、 “ 快通道麻醉 ” ，使芬太尼用量減少。 （ 3）總用量 20～ 50ug／ kg，可根據(jù)手術(shù)需要分次靜脈注射，也可使用 TCI、微量泵注射方法。 MAC：與丙伯酚或咪達(dá)唑侖復(fù)合 用于門診短小手術(shù)、無(wú)痛內(nèi)窺鏡檢查。 術(shù)后鎮(zhèn)痛：芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，1520μg/kg/100ml； 2ml/h 。 四、注意事項(xiàng) 拮抗藥的使用 納絡(luò)酮 特異拮抗阿片類藥物作用 ①解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制作用； ②全麻手術(shù)結(jié)束后拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用；