【正文】 醫(yī)院放射科規(guī)章制度 大全 瑞金醫(yī)院 放射科管理 放射影像診斷學(xué)是近年來(lái)發(fā)展迅速的一門(mén)學(xué)科 ,規(guī)范的操作 ,嚴(yán)格的管理不僅能反映放射診斷工作人員的操作技能和工作態(tài)度 ,同時(shí)體現(xiàn)了科室和醫(yī)院科學(xué)管理的水平 .為此 ,制定放射診斷質(zhì)控總則如下 : 一 ,本市使用放射影像診斷設(shè)備的單位必須是本市衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) ,非醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展放射影像診斷的醫(yī)療義務(wù) . 二 ,X 線設(shè)備的裝備和使用必須取得上海市衛(wèi)生局頒發(fā)的 ” 放射裝置工作許可證 ”. 三 ,CT,MRI等大型 X線設(shè)備的從業(yè)人員必須到衛(wèi)生部指定的培訓(xùn)中心接受并考試合格 ,取得上崗證后方可上崗操作 . 四 ,從業(yè)人員應(yīng)掌握臨床適應(yīng)證和禁忌癥 ,嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī) 。對(duì)危重病人 /藥物過(guò)敏病人應(yīng)制定應(yīng)急制度 ,確保醫(yī)療安全 . 在醫(yī)療業(yè)務(wù)院長(zhǎng) ,放射科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展醫(yī)院和科室的放射診斷質(zhì)控工作 ,建立嚴(yán)格的規(guī)章制度 ,合理的操作常規(guī)和崗位職責(zé) ,配備相應(yīng)的質(zhì)控設(shè)備 ,并設(shè)立專 /兼職質(zhì)控管理人員 (一名或以上 )進(jìn)行日常質(zhì)控管理 ,做好各項(xiàng)質(zhì)控工作 ,并與獎(jiǎng)懲掛鉤 ,自覺(jué)按照上海市衛(wèi)生局指定的質(zhì)控中心的各項(xiàng)要求進(jìn)行自查和接受督察 ,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正和整改 ,進(jìn)行科學(xué)的質(zhì)控管理 . 讀片制度 1．保證每天至少一小時(shí)集 體讀片 ,以科室或分系統(tǒng)專業(yè)組進(jìn)行 . 2．由前一天當(dāng)班的醫(yī)師選擇疑難病例和 /或有教學(xué)價(jià)值的病例若干份 ,作為當(dāng)天讀片的主要內(nèi)容 . 3．由前一天當(dāng)班的醫(yī)師重點(diǎn)發(fā)言 ,介紹病史 ,體征等臨床資料和檢查過(guò)程 ,全面分析檢查所見(jiàn)的影像學(xué)征象 ,發(fā)表自己的有關(guān)診斷和鑒別診斷意見(jiàn) . 4．參加讀片的醫(yī)師可各抒己見(jiàn) ,進(jìn)行深入的相關(guān)信息交流 ,作到既培養(yǎng)青年醫(yī)師的邏輯推理能力和表達(dá)能力 ,又重溫了解剖 ,生理 ,病理 ,臨床等相關(guān)知識(shí) .通過(guò)相互交流 ,達(dá)到提高診斷質(zhì)量 ,進(jìn)行專業(yè)和教學(xué)培訓(xùn)的目的 . 5．再由當(dāng)天 “ 核片醫(yī)師 ” 總結(jié)報(bào)告內(nèi)容 ,便于 “ 書(shū)寫(xiě)報(bào)告 醫(yī)師 ” 正確書(shū)寫(xiě)報(bào)告 . 6．最后由 “ 書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師 ” 作好簡(jiǎn)要記錄 (記錄本或電腦 ),為教學(xué)和科研積累第一手資料 . 報(bào)告審核制度 1．核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任 ,完成當(dāng)日診斷報(bào)告的審核 . 2．核片醫(yī)師對(duì)每份攝片必須核對(duì) “ 申請(qǐng)單，片頭，報(bào)告 ” 三者的姓名，性別，年齡檢查號(hào)，科別住院號(hào) /門(mén)診號(hào)，病房號(hào) /床號(hào)，檢查日期，核片日期以及書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時(shí)間和臨時(shí)報(bào)告的時(shí)間。 3．核片醫(yī)師對(duì)每份攝片必須核對(duì)檢查名稱，部位和方法是否達(dá)到有關(guān)申請(qǐng)和經(jīng)治醫(yī)師提出的要求（針對(duì)性要強(qiáng)）。認(rèn) 為不妥者需及時(shí)與主管該病員的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商榷（親自聯(lián)系或請(qǐng)書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師執(zhí)行） 4．核片醫(yī)師在審核報(bào)告過(guò)程中應(yīng)注意修正錯(cuò)誤的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語(yǔ)，以及描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。必要時(shí)提出加做和 /或重做有關(guān)的影像學(xué)檢查，交書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師落實(shí)執(zhí)行。盡可能地減少誤，漏，過(guò)診之機(jī)率，提高報(bào)告的正確性。 5．核片醫(yī)師還應(yīng)注意對(duì)攝片中臨床要求以外的陽(yáng)性癥狀發(fā)現(xiàn)在報(bào)告中應(yīng)有述及，并按診斷重要性的主次順序?qū)懺诮Y(jié)論中以供臨床參考。 6．核片醫(yī)師在同意的和修改后通過(guò)的報(bào)告上簽名，字跡要清楚。 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 （一） 工作日每天應(yīng)有一小時(shí)左右的時(shí)間集中讀片，討論。 （二） 每一周或二周定期舉行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 （三） 凡有特殊疑難病例，科室應(yīng)根據(jù)情況隨時(shí)組織會(huì)診和討論。 （四） 不定期舉行下列業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；讀書(shū)心得匯報(bào)，課題計(jì)劃及進(jìn)度匯報(bào)，專題講座，論文交流，證實(shí)病例讀片會(huì)等。 疑難病例討論制度 ，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例。 ，即刻報(bào)告科室行政主任及醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難重癥病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患 者家屬請(qǐng)求吸收院外專家參加。 ：由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，經(jīng)治主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果。參會(huì)專家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論。 、進(jìn)一步診治方案，經(jīng)治組醫(yī)師必須認(rèn)真記載在 “ 專家會(huì)診討論記錄 ” 中，對(duì)有爭(zhēng)論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不必記載。 ，對(duì)緊急的疑難重癥病例討論，醫(yī)務(wù)部規(guī)定半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織討論，非緊急的，在 48 小時(shí)內(nèi)組織討論。 病例隨訪制度 （一） 采用專用隨訪記錄單詳細(xì)記錄各項(xiàng)內(nèi)容或?qū)⑵漭斎腚娔X。 （二） 按系統(tǒng)將記錄單分類，以年為單位裝訂成冊(cè)。按病種做好索引或在電腦中作好相應(yīng)的分類記錄備份。 （三） 安排專人（工作 23 年以上的住院醫(yī)師為好）負(fù)責(zé) “ 病例隨訪醫(yī)師 ” 工作，要求隨訪手術(shù)，活檢和兵力證實(shí)的病例。 （四） 每月統(tǒng)計(jì)隨訪結(jié)果，得出定位和定性診斷的正確率。 （五） 選擇有價(jià)值病例不定期組織證實(shí)病例讀片會(huì)，進(jìn)行專業(yè)講評(píng)和培訓(xùn)。 影像和教學(xué)資料管理制度 （一） 從科室統(tǒng)一保管的各 種原始資料如 X 線， CT， MRI， DSA 攝片或錄像光盤(pán)中，選擇有教學(xué)，科研意義的正?；虍惓２±Y料，按系統(tǒng)分類集中，編好索引，建立相應(yīng)的信息庫(kù)。 （二） 安排專人（ “ 病例隨訪醫(yī)師 ” ， “ 住院總醫(yī)師 ” 或 “ 醫(yī)，教，研秘書(shū) ” ）負(fù)責(zé)教學(xué)和科研資料的保管工作。 （三） 科外醫(yī)師借片搞科研時(shí)，科內(nèi)應(yīng)安排醫(yī)師積極負(fù)責(zé)完成課題全部工作。 （四） 有條件的科室應(yīng)逐步進(jìn)入電腦網(wǎng)絡(luò)化管理，并將起進(jìn)行計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存或數(shù)字化儲(chǔ)存。 （五） 對(duì)尚未進(jìn)行 PACS 建設(shè)的放射科，建議配置響應(yīng)的計(jì)算機(jī)設(shè)備和掃描儀等，以有利于將手術(shù)，病 理證實(shí)及有教學(xué)價(jià)值的相關(guān)資料進(jìn)行整理和儲(chǔ)存。 機(jī)房規(guī)范操作制度： （一） X 線機(jī)必須由放射科熟悉機(jī)器性能具有相應(yīng)資格的操作人員操作，放射科醫(yī)師和技術(shù)員應(yīng)了解機(jī)器使用方法，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，避免因不當(dāng)使用而引起的機(jī)器故障。 （二） CT， MRI 工作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備 CT， MRI“ 上崗合格證 ” 。 （三） 機(jī)房工作人員每天上班前需按有關(guān)規(guī)定和程序測(cè)試機(jī)器的基本功能并做好測(cè)試記錄，保證設(shè)備正常開(kāi)機(jī)使用。做好基架，床面及控制臺(tái)的清潔工作，檢查機(jī)房?jī)?nèi)配備的輔助用品及防護(hù)用品等，做好檢查前 的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。 （四） 按照影像操作規(guī)程及設(shè)備使用方法，擺放病人正確的體位，設(shè)置合理的檢查條件和參數(shù)，以保證得到符合診斷要求的影像檢查資料。 （五） 設(shè)備使用過(guò)程中應(yīng)注意是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有無(wú)異?，F(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有異常的聲音，氣味和任何故障應(yīng)立即停止使用，通知維修人員到場(chǎng)檢查。 （六） 其他科室醫(yī)師使用本科設(shè)備需得到放射科同意，事先預(yù)約，由放射科工作人員知道使用，使用完畢應(yīng)經(jīng)放射科人員進(jìn)行驗(yàn)收后方可離開(kāi)機(jī)房。 （七） 每日工作結(jié)束后，將設(shè)備恢復(fù)至初始位狀態(tài)，并做好設(shè)備的使用記錄。 （八） 工作 結(jié)束后，清點(diǎn)機(jī)房?jī)?nèi)的防護(hù)用品及輔助用品。做好設(shè)備和機(jī)房的清潔工作。 消毒隔離制度 （一） 放射機(jī)房應(yīng)保持清潔和定期消毒，并作好記錄。 （二） 作 DSA 檢查及介入治療的機(jī)房，室內(nèi)應(yīng)定期作紫外線消毒；檢查人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；消毒劑，藥品需標(biāo)識(shí)清楚，有藥名，濃度，配置日期，有效期等。 （三） 導(dǎo)管和注射用器材的等，有專人負(fù)責(zé)，定期向供應(yīng)室領(lǐng)取，更換，并按有關(guān)法規(guī)，規(guī)定的要求進(jìn)行使用和毀形外置等。 （四） 胃腸檢查應(yīng)使用一次性杯子，鋇灌腸檢查應(yīng)使用一次性肛管，以防止交叉感染。 （五） 傳染 病病人在傳染期盡可能暫緩放射科檢查，必要時(shí)采取相應(yīng)的消毒隔離等防范措施。 （六） 放射科內(nèi)病人，醫(yī)務(wù)人員所用物品，以及放射防護(hù)用品應(yīng)定期清洗，消毒。 搶救藥品登記制度 （一） 放射科應(yīng)配備搶救車(chē)，配備必要的搶救藥品，并有藥品登記單和記錄本。 （二） 搶救藥品應(yīng)定點(diǎn)放置，定人保管，定期消毒，定期核對(duì)，定期更換。 （三） 搶救完畢，做好搶救記錄，登記，整理，消毒，記賬等相應(yīng)的工作 搶救記錄制度 （一） 在影像檢查過(guò)程中，病人病情危重需搶救時(shí)，應(yīng)立即采取積極搶救措施，并及時(shí)與臨床醫(yī)師和相關(guān) 部門(mén)聯(lián)系，提高搶救成功率。 （二） 在病人搶救過(guò)程中，醫(yī)師，護(hù)士，技師等密切配合，并及時(shí)做好記錄。 （三） 病情危重者應(yīng)及時(shí)與其家屬或單位聯(lián)系。 （四） 搶救完畢，做好搶救記錄，登記，整理，消毒，記賬等相應(yīng)的工作。 事故登記制度