【正文】 1 2020年婦科優(yōu)勢病種 診療方案療效評估、難點分析及優(yōu)化措施 2020 年婦產(chǎn)科共 治療 婦科病人 1250余例，其中徵瘕病人 476 例，占優(yōu)勢病種的第一位， 痊愈 302 例 ，好轉(zhuǎn) 159 例，無效 15例 ；婦人腹痛 457 例， 占優(yōu)勢病種的第二位，濕熱瘀結(jié)型痊愈 185 例 ，顯效11 例，有效 7 例，無效 17 例，其它證型有效 208 例，無效 29 例；崩漏病人 317 余例， 占優(yōu)勢病種第三位， 痊愈 271 例， 顯效 9 例 ，有效 14 例，無效 23 例。 癥 瘕 一、 我院婦產(chǎn)科對癥瘕（子宮肌瘤）的合理性綜述 子宮肌瘤為良性肌瘤，有平滑肌和 結(jié)締組織構(gòu)成，是女性生殖器中最多見的腫瘤，肌瘤的發(fā)生原因至今還未完全了解。一般認(rèn)為與長期、大量、持續(xù)的雌激素刺激有關(guān)。還有人發(fā)現(xiàn)生長激素 HGH 可能與肌瘤生長有關(guān)。在祖國醫(yī)學(xué)中，子宮肌瘤可歸屬于癥瘕范疇，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其生產(chǎn)的根本原因在于正氣虛弱、臟腑失和，故《景岳全書 婦人規(guī) 》有云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而已有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣。”《婦人大全良方》又云：“產(chǎn)后血氣傷于臟腑，臟腑虛弱，為風(fēng)冷所乘，搏于臟腑與血氣相結(jié)，故成積聚癥瘕塊也。”古人云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，那么正氣充足，臟腑和調(diào)，則邪氣無由侵入體內(nèi)，癥瘕無由以生；若正氣 2 虛，臟腑失和，主要表現(xiàn)于肝、脾、腎三臟。脾氣虛則失健運，不能運化水濕而痰濕內(nèi)生，脾又為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本主藏精，精血同源，肝又藏血，故三藏失和，氣血生化無源，致氣血更虛，氣虛不能推動血運，則致血瘀。肝氣郁結(jié)可致氣滯，氣滯則血瘀，故而正氣虛可致臟腑失和，氣血、痰濕、瘀滯胞宮而成癥瘕。故意氣為治子宮肌瘤的根本大法。 子宮肌瘤產(chǎn)生的外在原因：就是感受風(fēng)寒，故《諸病源候論 婦人雜病諸候二 》中說：“八瘕者，皆胞胎生產(chǎn)，月水往來，血脈精氣不調(diào)之所生也。婦人病之有異于丈夫者，或因產(chǎn)后臟虛受寒，或因經(jīng)水往來，取冷過度，非獨關(guān)飲食失節(jié)，多夾有血氣所成也?！弊訉m肌瘤患者經(jīng)期、產(chǎn)后正氣虛虧，臟腑失和，寒氣才得以客于子門，致子門閉塞，氣不得通，血得寒則凝，血脈精氣不行，瘀血惡血不瀉，血不以留止，日益增大而致癥瘕。故見腹部腫塊，腹痛，寒氣傷脾則脾失健運。水濕無以運化，痰濕內(nèi)生，帶下增多，氣血生化無源。傷于肝腎使之虧損則見腰痛。血得 寒則凝，瘀血內(nèi)阻，沖任失調(diào)，故見月經(jīng)量多或經(jīng)期延長，舌邊瘀點，其脈澀，由此可見寒邪外侵使正氣更虛，臟腑更失于調(diào)和，使氣血、痰濕、風(fēng)寒瘀滯胞宮加重，形成癥瘕，所以在益氣同時，必須配合活血、化痰軟堅、溫經(jīng)散寒以治其標(biāo)。 氣滯型 證候分析 瘕乃氣聚而成，故小腹有包塊，積塊不堅，推之可移，時聚時散，或上或下；氣滯則痛，氣散則止，故時痛時止，痛無定處；肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，故小腹脹滿，胸悶不舒，精神抑郁；氣滯沖任 3 失司，則月經(jīng)不調(diào)。舌紅，胎薄，脈沉弦，為氣滯之征。 血瘀型 證候 分析 瘀血積結(jié)，氣血不暢，故小腹有包塊，積塊堅硬，固定不移，疼痛拒按；瘀阻脈絡(luò)，肌膚失養(yǎng)，則肌膚少澤，且面色晦黯；瘀血內(nèi)阻，津液不能上承，則口干不欲飲；瘀阻沖任，甚則血不歸經(jīng)，故經(jīng)期錯后，或淋漓不止。舌紫黯，苔厚而干，脈沉澀有力，為血瘀之征。 痰濕型 證候分析 痰濕下注沖任，阻滯胞絡(luò)，積而成癥，則小腹有包塊，按之不堅，時或作痛；痰飲內(nèi)結(jié)，則胸脘痞悶；痰阻中焦，則惡心泛嘔；痰濕阻于沖任經(jīng)脈，則月經(jīng)愆期，甚或經(jīng)閉不行；濕痰下注，則帶下量多，色白粘稠。舌淡胖，苔白膩，脈弦滑，為濕痰內(nèi)阻之征 。 二、療效評價： 子宮肌瘤 病人 476 例 :氣滯型 40 例 —— 痊愈 24 例（占 60%）， 好轉(zhuǎn) 14 例（占 35%），無效 2 例（占 5%），總有效率 95%； 血瘀型 400例 —— 痊愈 256 例（占 64%）， 好轉(zhuǎn) 132 例（占 33%），無效 12 例（占3%），總有效率 97%； 痰濕型 36 例 —— 痊愈 22 例（占 61%）， 好轉(zhuǎn) 13例（占 36%），無效 1 例（占 3%），總有效率 97%。 在臨床治療過程中，無論住院病人和門診病人，我們發(fā)現(xiàn)血瘀證病人居多，而且常伴痰濕、氣滯，病情遷延日久或攻伐太過，常常虛實夾雜，我們根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗， 1996 年自擬了消癥丸（消癥丸治療子宮肌瘤的臨床研究，是李文英副院長的科研課題，于 2020 年獲省廳科技進(jìn)步二等獎），采 4 用益氣活血、化痰軟結(jié)、溫經(jīng)散寒之法，效果顯著。通過改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)全身機(jī)能，增加人體免疫力，以達(dá)到標(biāo)本兼治之目的。 消癥丸的基本組成：人參 3g 當(dāng)歸 10g 桂枝 12g 茯苓 12g 赤芍 12g 桃仁 12g 丹皮 12g 三棱 9g 莪術(shù) 9g 穿山甲 5g 鱉甲 5g 昆布 12g 半夏 6g 香附 10g 元胡 10g 敗醬草 10g 等。人參大補(bǔ)元氣，補(bǔ)益脾氣，屬陽；當(dāng)歸行血補(bǔ)血，屬陰。則陽得陰助而生化無窮，二藥合用共奏益氣、補(bǔ)血行血之功，是為君藥。桂枝溫通血脈能散風(fēng)寒；茯苓利水滲濕，健脾，而脾為生痰之源，脾健痰濕自除；宿有癥塊，郁久多能化熱，故又配丹皮、赤芍、桃仁以化瘀血，并能清瘀熱，五藥相合祛痰濕、化痰血，清瘀熱，通經(jīng)絡(luò)，共為臣藥。三棱、莪術(shù)皆味辛，性微溫，為破血祛瘀之要藥又能散風(fēng)寒，同時取其行氣止痛之功，使氣行則血行，行則通而不痛，而莪術(shù)又益氣，加強(qiáng)人參之功；再配以穿山甲、昆布、鱉甲、其味皆咸，性寒，咸能軟堅散結(jié)，寒則清除瘀熱，而山甲又有走竄之性，能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，引諸藥達(dá)于病所；半夏能燥濕化 痰，消痞散結(jié)，與茯苓相配有加強(qiáng)之力；香附、元胡、敗醬草辛苦之品，辛能發(fā)散，行氣、行血，苦能燥濕，氣血通則不痛，又兼止痛之功。香附的人參補(bǔ)氣，得當(dāng)歸補(bǔ)血，得半夏決雍消脹，得三棱、莪術(shù)消磨積塊為血中氣藥，使瘀血去而新血生。元胡配三棱、鱉甲又能散氣、通經(jīng)絡(luò)，行血中氣滯，氣中血滯。九藥相合既加強(qiáng)了君臣作用，又減弱了消導(dǎo)之峻烈，共為佐藥，又兼使藥之功，諸藥結(jié)合，共奏益氣活血、化痰軟堅、溫經(jīng)散寒之效，達(dá)治愈之目的。 5 三、目前我科診療過程中有難點如下： 在治療子宮肌瘤的患者時，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，既要充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu) 勢，體現(xiàn)中醫(yī)特色，又不能貽誤病情，這成了治療本病的難點問題。 在治療子宮肌瘤的患者時， 很多病情較重或陰道多量出血，或伴尿頻、便秘，甚至小便不暢，此時單純的應(yīng)用中草藥很難起到立竿見影的效果。 四、解決措施： 中醫(yī)治療與西醫(yī)治療掌握指征如下： 中醫(yī)治療：子宮肌瘤（肌壁間） 3cm，伴月經(jīng)失調(diào)，患者拒絕手術(shù)，要求中藥治療者。 中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔治療：子宮肌瘤具有合并癥，不能耐受手術(shù)。 中醫(yī)為輔，西醫(yī)為主治療（診刮術(shù)、激素治療、子宮切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)等）：子宮肌瘤伴月經(jīng)過多及貧血者 ；黏膜下肌瘤出血壞死、感染者。 采用西醫(yī)治療情況，配合中醫(yī)藥療法可防治西藥的副作用，或協(xié)助改善血液循環(huán)，恢復(fù)正