【正文】 無(wú)痛病房的建設(shè)與管理 廣元市中心醫(yī)院骨科 內(nèi) 容 介 紹 ?骨科病人需求與疼痛管理的現(xiàn)狀 ?PDCA管理模式 ?疼痛對(duì)骨科病人的影響 ? 無(wú)痛病房支持體系 ?展望 ?無(wú)痛病房建立背景 第一項(xiàng)內(nèi)容 ?疼痛對(duì)骨科病人的影響 疼痛的定義和涵義 ?“ 疼痛 ” 作為每個(gè)人一生中體驗(yàn)最早、最多的主觀內(nèi)在感覺，是我們經(jīng)常遇見的問(wèn)題； ?世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)關(guān)于 “疼痛”的定義 — 組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。 ?長(zhǎng)期以來(lái)人們對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)比較片面，認(rèn)為疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會(huì)消失，所以至今還有眾多病人正在忍受著疼痛的折磨； ?第 五 大生命體征 — 呼吸、脈搏、體溫、血壓、 疼痛！?。? 疼痛的分類 ?按疼痛程度分類 輕，中，重 ?按疼痛持續(xù)時(shí)間分類 急性，慢性 ?按病理學(xué)特點(diǎn)分類 傷害（感受）性疼痛， 神經(jīng)（病理）性疼痛， 混合型 水鈉潴留 心肌氧耗 增加 深靜脈栓塞 肺動(dòng)脈栓塞 交感神經(jīng)興 奮性增強(qiáng) 肺不張 肺炎 促血栓形成 惡心、嘔吐 麻痹性腸梗阻 水電解質(zhì) 代謝異常 內(nèi)分泌反應(yīng) 慢性疼痛 心功能影響 肺功能影響 術(shù)后高凝狀態(tài) 胃腸道影響 外周或中樞敏化 徐建國(guó)等 ,《 疼痛藥物治療學(xué) 》 2022:264266。276 術(shù)后疼痛 術(shù)后疼痛對(duì)病人的早期影響 骨科常見急性疼痛類型 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志 2022。28(1):7881 圍手術(shù)期疼痛 急性創(chuàng)傷 /組織損傷 慢性疼痛急性發(fā)作 骨科常見 急性疼痛類型 術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛 1 疼痛按時(shí)程分類 2 3個(gè)月 ≤ 3個(gè)月 3個(gè)月 如果不能在初始狀態(tài)下充分 被控制 ,急性疼痛可能發(fā)展 為 慢性疼痛 手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的 急性傷害性疼痛 急性疼痛 慢性疼痛 ,《 成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí) 》 ,2022 ，中華骨科雜志 2022。28(1):7881 急、慢性疼痛的轉(zhuǎn)化 ?急性疼痛是一種癥狀，它提醒人們應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院看病，是對(duì)身體的一種生理性保護(hù)； ?疼痛治療不及時(shí)，可使局部長(zhǎng)期的普遍疼痛轉(zhuǎn)化為復(fù)雜的局部疼痛綜合癥或中樞性疼痛，成為難治的疼痛性疾病； ?持續(xù)一個(gè)月以上的疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去對(duì)身體的保護(hù)作用，需要按疾病進(jìn)行治療； ?持續(xù)的疼痛不但會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，而疼痛本身更會(huì)帶來(lái)各種不良的影響，給家庭和社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)。 輕、中度術(shù)后疼痛不容忽視 13%47%21%18%82%0%20%40%60%80%100%82%的病人在手術(shù)后至出院后 2周存在術(shù)后疼痛 這些病人中的 60%為輕至中度疼痛 不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%) 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 極重度疼痛 所有疼痛 60% Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2022。97:53440 術(shù)后疼痛對(duì)病人帶來(lái)的遠(yuǎn)期危害 ?因疼痛不敢活動(dòng)可致肢體僵硬、萎縮； ?導(dǎo)致無(wú)法或不敢有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥； ?導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲； ?使尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留； ?使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促使深靜脈血栓的形成； ?可導(dǎo)致病人失眠、焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、不滿、過(guò)度敏感、挫折、沮喪。 骨科疼痛的危害 ?如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)； ?急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛： ? 影響病人軀體和社會(huì)功能； ? 導(dǎo)致病人及家屬出現(xiàn)心理問(wèn)題，部分病人出現(xiàn) 焦慮 、 抑郁和 睡眠 障礙 ， 有的病人甚至因無(wú)法忍受長(zhǎng)期疼痛而產(chǎn)生自殺 的念頭 ； ? 延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用； ? 影響病人正常生活和社交活動(dòng)。 關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛炎癥阻礙病人的早期功能康復(fù) ? 關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科最疼痛的手術(shù)之一 ? 術(shù)后要求病人盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉 ? 阿片類藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差 ? 關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部炎癥因子濃度升高 ? 關(guān)節(jié)置換術(shù)后 炎癥反應(yīng)阻礙關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 骨關(guān)節(jié)科關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛問(wèn)題 術(shù)后疼痛發(fā)病機(jī)制 Julius amp。 Basbaum. Nature 2022:413(6852):203. 術(shù)后組織損傷 釋放炎癥介質(zhì) （包括前列腺素） 刺激傷害感受器 痛覺信息向大腦傳遞 （阿片受體參與） COX2 炎癥時(shí)中樞神經(jīng) COX2表達(dá)上調(diào) Broom et al, Poster () presented at 2022 Annual Meeting of the Society for Neuroscience ? 炎癥刺激可誘導(dǎo) COX2（環(huán)氧酶 2）生成，因而導(dǎo)致炎性前列腺素類物質(zhì)的合成和聚積，尤其是前列腺素 E2，引起炎癥、水腫和疼痛。 關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后炎癥反應(yīng) ? 病人術(shù)后 6周血清 C反應(yīng)蛋白水平才能恢復(fù)正常； ? 病人術(shù)后 26周血清紅細(xì)胞沉降率水平 才能 恢復(fù)至術(shù)前水平； ? 病人術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度持續(xù)較高，直至術(shù)后第 26周仍比對(duì)側(cè)高 1℃ 。 關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期存在 術(shù)后炎癥的危害 局部反應(yīng) 1 ? 水腫 ? 疼痛 ? 出血 全身反應(yīng) 2 ? 發(fā)熱 ? 不適 ? 疲勞 ? 痛覺敏化 疼痛帶來(lái)的困擾 ?關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)疼痛是不可避免的， 是對(duì)病人“疼痛耐受力”和“意志力”的考驗(yàn)； ?“ 止痛 ” 是針對(duì)重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的鎮(zhèn)痛方法都有 “ 副反應(yīng) ” ，不用鎮(zhèn)痛藥是 “ 最好的 ” 選擇； ?病人由于第一次疼痛經(jīng)歷而放棄后續(xù)治療，早期康復(fù)受阻，困擾醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師對(duì)病人實(shí)施下一步的治療、護(hù)理和康復(fù)，功能恢復(fù)不滿意； ?疼痛可使病人臥床時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥幾率增加（ DVT， PE，感染 ?) 。 “忍痛”會(huì)影響手術(shù)效果嗎？ ?病人在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，可促進(jìn)患處血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合； ?病人在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)往往會(huì)感到疼痛加劇，因而畏懼和減少功能鍛煉的次數(shù)和運(yùn)動(dòng)量，導(dǎo)致肢體僵硬、萎縮，可影響手術(shù)效果； ?建議病人應(yīng)不要盡量忍痛，積極尋求醫(yī)生護(hù)士幫助，必要時(shí)在鎮(zhèn)痛藥物配合下，積極進(jìn)行功能鍛煉； ?功能鍛煉是長(zhǎng)期過(guò)程，病人即使在出院之后也應(yīng)按照醫(yī)生要求堅(jiān)持進(jìn)行。 會(huì)?。?！ 第二項(xiàng)內(nèi)容 ?骨科病人需求與疼痛管理的現(xiàn)狀 57 51 42 34 30 0 10 20 30 40 50 60 術(shù)后疼痛 手術(shù)效果 完全康復(fù) 術(shù)中疼痛 專業(yè)治療 病人關(guān)心的問(wèn)題% Warfield CA, Anesthesiology 1995。83:10901094 病人關(guān)心的問(wèn)題 病人對(duì)手術(shù)后疼痛管理的擔(dān)憂 ?%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛； ?92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛； ?80%病人反映鎮(zhèn)痛不足； ?50%以上病人術(shù)后 72 h仍疼痛不止。 外科擇期手術(shù)病人中： 《 骨科住院病人對(duì)疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查 》 ?%的病人對(duì)待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐； ?病人疼痛時(shí)首選傾訴對(duì)象： 51%為護(hù)士， %為家人， %為醫(yī)生； ?%的病人對(duì)疼痛治療方法不了解或不太了解