【正文】 醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)道德案例 簡陽教師進修學校 陳樹良 2022， 7 【 案例１ 】 醫(yī)學問題與倫理問題 ? 患者鄭某，男，３５歲，律師：因左膝關節(jié)半月板損傷住北京某區(qū)醫(yī)院骨科準備手術(shù)，與因外傷致截癱的王某同住一病室。鄭某的手術(shù)比較順利，但與他同屋的王某卻在鄭某的術(shù)后第二天臀部出現(xiàn)癤腫。又過兩天，王某的癤腫化膿，細菌培養(yǎng)為凝固酶陽性金黃色葡萄球菌。當鄭某的手術(shù)切口拆線時，傷口出現(xiàn)感染，于是鄭某提出是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手 ,即檢查他的傷口造成的，并認為是醫(yī)療事故。主管醫(yī)生認為手術(shù)切口感染是并發(fā)癥，并非罕見，并且術(shù)前已向家屬作了交待，不屬于醫(yī)療事故。故而，醫(yī)患之間發(fā)生了醫(yī)療糾紛，并很快反映到醫(yī)院醫(yī)務科。醫(yī)務科出面調(diào)查調(diào)解，并對手術(shù)切口感染進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果也培養(yǎng)出凝固酶陽性金黃色葡萄球菌。于是，醫(yī)務科答應減免鄭某的一部分醫(yī)療費用和給予一次性營養(yǎng)補助，并保證傷口愈合后出院，這樣醫(yī)療糾紛才予平息。 ? 在上述案例中，請指出哪些是醫(yī)學問題，哪些是倫理問題？并進行倫理分析。 ? 「倫理分析」 ? 在上述案例中，兩位同住一病房的患者先后受到了細菌感染，這是個醫(yī)學事實，也就是醫(yī)學問題。在事實面前，患者鄭某認為是醫(yī)療事故，理由是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手便檢查手術(shù)切口造成的；主管醫(yī)生認為不屬于醫(yī)療事故，理由是手術(shù)切口感染是并發(fā)癥，并非罕見，并且術(shù)前向家屬作了交待。于是，雙方發(fā)生了醫(yī)療糾紛 ,這屬倫理問題，即根據(jù)醫(yī)學事實該不該行動和如何行動的理由。醫(yī)務科在進行調(diào)查和調(diào)解時，對鄭某的手術(shù)切口感染進行了細菌培養(yǎng)，證實兩位患者同為金黃色葡萄球菌感染，但未作細菌的基因分型（一般醫(yī)院此項檢查有困難），因此從流行病學上既不能認定是交叉感染，又不能完全排除其可能性，這也是醫(yī)學事實，也即醫(yī)學問題，根據(jù)這個醫(yī)學事實，醫(yī)務科既沒有認定為醫(yī)療事故，又沒有簡單地視為并發(fā)癥，這樣維護了醫(yī)患雙方的利益，從而平息了這場糾紛，這種處理也屬于倫理問題。 ? 從倫理上分析這場醫(yī)療糾紛，主管醫(yī)生應負主要責任，因為他沒有嚴格地遵守消毒隔離制度，而且簡單地將交叉感染視為醫(yī)學問題，并有推倭責任之意?；颊哙嵞硰木S護自己的權(quán)益出發(fā)，雖開始認定是醫(yī)療事故，但后來又服從了醫(yī)務科的裁決，因此是無可指責的。 【 案例２ 】 安樂死中的法律與道德 ? 患者李某 ,男 ,４０歲，因患肝癌轉(zhuǎn)移在家接受一般性治療。由于患者疼痛難忍，多次懇求妻子王某幫他結(jié)束生命。夫婦倆平日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再經(jīng)受這些痛苦，于是王某含淚給丈夫。服了農(nóng)藥，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟向法院起訴王某，結(jié)果王某被判處有期徒刑３年。 ? 試對王某的行為進行倫理分析。 ? ［倫理分析］ ? １ .患者在癌癥晚期疼痛難忍的情況下求妻子結(jié)束其生命，這確是令妻子為難的事情，但妻子在醫(yī)學和法律上的無知，反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。 ? ２ .安樂死目前雖無法律，但安樂死是否道德還是人們密切關注的領域，患者尋求安樂死需滿足以下條件：患者疼痛難忍、疾病晚期、有誠摯解脫之意愿、家屬同意。本案例中，家屬中成員未達成一致意見，而且死亡方式上也不舒適，患者很痛苦，這便觸犯了法律。 ? ３．一般來說，法律和道德是一致的，道德是法律的基礎、依據(jù)，法律為道德提供保障，但有時二者并不一致。本案例中患者的妻子本質(zhì)上是為丈夫提供幫助；自己忍受精神的痛苦而幫助丈夫死亡，道德上值得人們同情，但是，在法律上她考慮得不周全，與法律相抵觸，事先未解決好可能存在的糾紛，因此受到法律的制裁，這是未處理好醫(yī)學中法律與道德關系之苦果，也是后人應吸取教訓的。 【 案例３ 】 生命價值與倫理 ? 產(chǎn)婦范ＸＸ，３９歲，妊４產(chǎn)１。因過去有習慣性流產(chǎn)，第四次妊娠保胎至３１周早產(chǎn)，新生兒體重１８５０克，而且出生后呼吸多次暫停，最長一次達２０分鐘。Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)新生兒有顱內(nèi)出血，后來又發(fā)生吸入性肺炎、硬皮腫。醫(yī)生向產(chǎn)婦及家屬交代新生兒病情危重，即使搶救能夠存活，未來的智力可能較差。但是，產(chǎn)婦和家屬商定：即使孩子長大是癡呆也要不惜一切代價地搶救。此時，醫(yī)務人員應如何決策。 ? 「倫理分析」 ? 該案例中，產(chǎn)婦有習慣性流產(chǎn)史，而且已經(jīng)３９歲，好不容易保胎分娩一早產(chǎn)兒，盡管早產(chǎn)兒病情危重且可能發(fā)生嚴重的后遺癥，還要求不惜一切代價地搶救，這是可以理解的。但是，從公益論考慮，孩子不是家庭的私有財產(chǎn) .醫(yī)務人員應該勸導產(chǎn)婦和家屬舍棄早產(chǎn)兒，以履行其社會責任。如果產(chǎn)婦和家屬執(zhí)意不惜一切代價地搶救，醫(yī)務人員只有尊重其自主選擇，其后果由產(chǎn)婦家庭自負。 【 案例４ 】 生命質(zhì)量、價值及公益論的倫理沖突 ? 患者鄭某，男，６５歲，工人，公費醫(yī)療。因腸梗阻和梗阻性黃疸急診住某醫(yī)院。體檢：鞏膜及皮膚黃染，右下腹輕壓痛和肌緊張，左下腹觸及一個直徑４ｃｍ圓形質(zhì)韌腫物，邊界不清且隨呼吸上下移動。綜合ＣＴ、Ｂ超及胃鏡檢查結(jié)果，臨床診斷結(jié)腸癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指腸腫瘤，于是決定開腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腸近端壁上有直徑５ｃｍ的腫物，腸系膜上有直徑２ｃｍ的淋巴結(jié)腫大，空腸遠端壁上有直徑３ｃｍ的腫物，胰頭附近有多個淋巴結(jié)腫大，膽總管擴張，結(jié)腸未見腫物?；顧z冰凍切片為惡性腫瘤，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而腫瘤已達晚期，失去了根治的可能性，故行姑息性手術(shù)。 ? 術(shù)后患者發(fā)生肺部感染、左心衰竭，繼之又發(fā)生應激性潰瘍而致上消化道出血，雖經(jīng)搶救，但病情仍反復，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)。醫(yī)生下病危通知，告知患者家屬已無康復希望，并勸其放棄治療。此時，雖然患者已欠下醫(yī)院醫(yī)療費８萬元，而家屬不但不愿放棄治療且要求輸血等搶救措施。醫(yī)務人員為避免與家屬發(fā)生糾紛，遵照家屬的要求而不惜一切代價地繼續(xù)搶救半個月直至死亡，患者醫(yī)療費用總共為２０多萬兀。 ? 請對上述案例中醫(yī)務人員及家屬的行為進行倫理分析。 ? 「倫理分析」 ? 從上述案例中看出，患者因晚期腫瘤而導致腸梗阻和梗阻性黃道，醫(yī)務人員為解除患者痛苦和延長其生命時間進行姑息性手術(shù)是正確的選擇。但是，當患者處于多器官能衰竭、明知無望而怕與家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)務人員屈從于家屬的要求而不惜一切代價地搶救，這不符合生命質(zhì)量、價值及公益論的倫理要求。如果進行有限的搶救，既滿足了家屬不愿放棄搶救的愿望，也能節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，這樣不失為最佳選擇。 ? 家屬缺乏醫(yī)學知識，雖醫(yī)生告知病人無望，但仍抱著一線生還的希望而要求不惜一切代價地搶救，這是可以理解的。但是，如出于其他動機，不惜公費醫(yī)療，那便是缺乏社會責任感的表現(xiàn) 【 案例５ 】 放棄對病人的搶救 ? 患者王某，男，７６歲，離休干部。因與家人爭吵過度激憤而突然昏迷，迅速送至某醫(yī)院急診。經(jīng)醫(yī)生檢查僅有不規(guī)則的微弱心跳，瞳孔對光反應、角膜反射均已遲鈍或消失，血壓２００／１５０ｍｍＨｇ，大小便失禁，面色通紅，口角歪斜，診斷為腦溢血、中風昏迷。經(jīng)三天兩夜搶救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困難，各種反射幾乎消失 . ? 面對病人，是否繼續(xù)搶救？醫(yī)護人員和家屬有不同看法和意見： ? 醫(yī)生Ａ說： “ 只要病人有一口氣就要盡職盡責，履行人道主義的義務 ,”醫(yī)生 B說： “ 病情這么重，又是高齡，搶救僅是對家屬的安慰。 ” 醫(yī)生Ｃ說： “ 即使搶救過來，生活也不能自理，對家屬和社會都是一個沉重的負擔。 ” ? 但是，病人長女說： “ 老人苦了大半輩子，好不容易才有幾年的好日子，若能搶救成功再過上幾年好日子，作兒女的也是個安慰。 ” 表示不惜一切代價地搶救，盡到孝心。兒子說：“ 有希望搶救過來固然很好，如果確實沒有希望，也不必不惜一切代價地搶救。 ” 并對醫(yī)護人員搶救工作是否盡職盡責提出一些疑義。 ? 對上述案例及各種意見和態(tài)度，你是如何看待的。 ? 【 倫理分析 】 ? １ .醫(yī)護人員履行了治病救人的職責，毫不懈怠地為這位高齡患者搶救了三天兩夜，分明已盡到了責任。至于病情未見好轉(zhuǎn)反而加重，這表明在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，病情難以逆轉(zhuǎn)。 ? ２ .１９６８年哈佛大學醫(yī)學院特設委員會提出了腦死亡標準即病人自主呼吸停止，無感受性和反應性，誘導反射消失，腦電波平坦，進入不可逆轉(zhuǎn)的深度昏迷狀態(tài)，并在２４小時內(nèi)反復測試結(jié)果無變化者，就可宣布死亡。這位患者基本符合上述標準。因此，醫(yī)護人員如實告訴病人家屬不能再改善其生命質(zhì)量，取得家屬知情同意，僅采取支持療法或撤消救護措施而放棄對病人的搶救，是符合生命倫理學觀點，因而也是道德的。但在談話中應注意方式，切忌簡單、生硬。 ? ３ .如果醫(yī)護人員向病人家屬講明真實病情、表明態(tài)度后，而家屬執(zhí)意堅持繼續(xù)搶救，醫(yī)護人員仍應以認真負責的態(tài)度對待，因為人們的傳統(tǒng)習俗和心理狀態(tài)不是一朝一夕能改變的，需要長期努力。 【 實例６ 】 器官移植中的道德問題 ? 一位５歲女孩患腎炎繼發(fā)腎功能衰竭住院三年，一直做腎透析，等候腎移植。經(jīng)父母商討，同意家人進行活體移植。經(jīng)檢查：其母因組織類型不符被排除，其弟年紀小也不適宜，其父中年、組織類型符合。醫(yī)生與其父商量用為供者，但其父經(jīng)一番思考決定不做供者，并懇請醫(yī)生告訴他的家人他不適合作供者，因他怕家人指責他對子女沒有感情，醫(yī)生雖不大滿意還是按照他的意圖做了 . ? 討論：醫(yī)生 “ 說謊 ” 道德嗎？其父的做法對嗎？從倫理角度進行分析，并說明理由。 ? [倫理分析 ] ? １．醫(yī)生 “ 說謊 ” 是保護其父的自主權(quán)，為了維護家庭關系的和諧，是可以理解的。但最好是讓家庭內(nèi)部商量，以遵守醫(yī)生的誠實原則。 ? ２．從倫理學的理論基礎出發(fā)，有兩種理論是并存的：一是義務論，另一個是目的論即效果論。由于理論起點不同，對此案例可得出不同結(jié)論： ? Ａ。從義務論出發(fā)，父親對其子女有撫養(yǎng)的責任，當女兒生命處于危機之中，父親為了保全自己，連親骨肉也 “ 視死不救 ” ，在道德上是有缺陷的，為中國的傳統(tǒng)道德所不容，會受到人們的譴責，也影響家庭的和睦，在個人良心上也是一件憾事 . ? Ｂ，從目的論即效果論出發(fā)，女孩的生命質(zhì)量已很低，即便移植成功生命質(zhì)量也難以保障，以一方的器官喪失來挽救成活未卜的５歲孩子，從效用上未必有價值。況且，其父是中年人，還有扶養(yǎng)另一子女的責任，正是干事業(yè)的最佳年齡，從代價效應分析，他不做供體也是有理由的 【 案例 7】 尊重自主權(quán) ? 患者張某，男，１６歲。因慢性腎炎、腎功能不全準備進行腎移植，因腎源緊張，其父考慮動員其兄供腎。其兄，２０歲，因幼年患腦炎留下智力障礙后遺癥，未能參加正常學習而待業(yè)。當父親提出上述想法后，母親不同意，認為對長子的智力障礙已內(nèi)疚，不忍心再將其腎供給次子，但經(jīng)丈夫說服最后表示同意。 ? 此時，醫(yī)務人員能否讓患者之兄供腎呢？ ? [倫理分析 ] ? 雖然父母均已同意讓其兄供腎；但是醫(yī)務人員應讓父母