醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定解析(20xx年版)(已修改)
2025-01-20 01:32 本頁(yè)面
【正文】 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 解析 （ 2022年版） 周口市東新區(qū)人民醫(yī)院 宗圣余 2022年 3月 關(guān)于印發(fā) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 (2022年版） 》 的通知 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 20221217 國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 31號(hào) 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)2022年下發(fā)的 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》進(jìn)行了修訂，形成了 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 2022年版） 》 （可以從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022年 11月 20日 第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。 ●目的 第一章 總則 第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》 和 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 等法規(guī)，制定本規(guī)定。 第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片 等資料的總和，包括門(mén) (急 )診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。 ●病歷、病案的定義 ●切片，歸病理科管理 ●病理報(bào)告，歸病案科管理 第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén) (急 )診病歷和住院病歷。 ● 第二條說(shuō)明病歷和病案生成與定義。病歷或病案是醫(yī)師的工作記錄 .法律界稱病歷為法律書(shū)證。 ●病歷 病人患病的歷程、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為 和病案管理人員管理 過(guò)程的綜合定義。在病房期間稱為病歷。 ●病例 指某一個(gè)病人的病歷、案例例證之義，如疑難、死亡、糾紛、手術(shù)前病例討論。 ●病案 是將回收的病案資料進(jìn)行分析整理、索引編號(hào)、裝訂成冊(cè)、歸檔上架即稱病案。 在病案科的稱為病案。 ● “ 病案 ” 名稱緣（源）于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱 “ 診籍 ” 、 “ 醫(yī)案 ” 、 “ 脈案 ” 、 “ 病史 ” 等；現(xiàn)代稱病案；國(guó)外稱 “ 醫(yī)學(xué)記錄（ medical record） ” 、“ 健康記錄（ health record） ” 、 “ 病例歷史（ case history） ” 等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國(guó)家衛(wèi)生部正式定名為 “ 病案 ” . ▼ medical records病人本人或他人對(duì)病情主觀的描述和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人客觀的檢查結(jié)果及醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的分析、診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸情況記錄以及相關(guān)法律意義的文書(shū)資料。 ▼ health records通過(guò)家庭醫(yī)師和社區(qū)診所的初步診療、健康檢查、記錄個(gè)人健康歷史補(bǔ)充了醫(yī)院接診前和醫(yī)療后病人的健康信息 ，形成了完整個(gè)人檔案。 ▼ health records的含義更廣泛，應(yīng)該包括 “ case history”和 “ medical record”。 第三條 本規(guī)定適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。 ●適用范圍 第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門(mén)部門(mén)或者配備專 (兼 )職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。 第四條 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。 ●沒(méi)有說(shuō)明是 “ 法律效力 ” ●可以按 “ 同等法律效力 ” 執(zhí)行 第四條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén) (急 )診病歷檔案的，其門(mén) (急 )診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén) (急 )診病歷檔案的，其門(mén) (急 )診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 ● 病案記錄存儲(chǔ)載體： 巖畫(huà)、草紙、獸骨、龜甲、竹簡(jiǎn)、絲帛 → 紙質(zhì) → IC卡 → 膠片 → 磁盤(pán) → 硬盤(pán) → 光盤(pán) → 其他設(shè)備 ● 病案信息現(xiàn)在階段與最終目標(biāo) 第一階段：病案手工管理階段 第二階段：病案手工管理＋病案質(zhì)量管理階段 第三階段：病案手工管理＋病案質(zhì)量管理＋病 案信息專業(yè)管理階段 ▼ 病案書(shū)寫(xiě)形式： 手寫(xiě) +聽(tīng)打 +計(jì)算機(jī)打印 +有紙化電子病歷 ▼ 病案管理方法： 手工 ﹢ 計(jì)算機(jī) ﹢ 縮微 ﹢ 掃描 ﹢ 高拍 第四階段：病案信息開(kāi)發(fā)利用階段 ●最高階段： ★ 新
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1