【正文】 眩暈的解剖、生理及臨床 診 斷 和 治 療 北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 胡永強(qiáng) 主要內(nèi)容 ? 一、前言和概述 ? 二、診斷方法和流程 ? 三、眩暈疾病介紹 ? 四、眩暈治療概述 ? 五、結(jié)語(yǔ) 一、前言和概述 眩暈 — 讓醫(yī)生“頭暈” 的臨床癥狀 ? 患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏”，但癥狀實(shí)質(zhì)存在差異，如何評(píng)價(jià)這些癥狀及其意義？ 。 頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述 癥狀 概念性描述 臨床意義 頭昏 頭昏沉和不清醒感 多由全身性疾病或神經(jīng)癥等所引起，臨床很常見(jiàn)，但非神經(jīng)科關(guān)注重點(diǎn) 頭暈 頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué) 多由前庭系統(tǒng)、視覺(jué)或深感覺(jué)病變障礙所引起 眩暈 自身或 /和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、移動(dòng)或浮沉，為運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，伴惡心、嘔吐、傾倒等 多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內(nèi)耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致 頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述 ? 頭昏、頭暈和眩暈既有區(qū)別也有聯(lián)系：如高血壓患者（反復(fù)頭昏） —— 小腦出血急性期（突發(fā)眩暈） —— 小腦出血恢復(fù)期（頭暈）。 ? 本課件只討論眩暈，部分涉及頭暈。 二、診斷方法和流程 ? （一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋 ? （二）病史采集 ? （三）體格檢查 ? （四）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ? （五）定位和定性診斷原則 （一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋 當(dāng)前庭系統(tǒng)受到損傷、人為強(qiáng)烈刺激或兩側(cè)功能不平衡協(xié)調(diào)（尚未代償）時(shí)，常引起下列癥狀： 眩暈 眼球震顫 錯(cuò)定物位和傾倒 自主神經(jīng)癥狀 原發(fā)反應(yīng)癥狀 ：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、軀干和雙上肢的同向偏斜、惡心和嘔吐等。 繼發(fā)反應(yīng)癥狀 ：受大腦繼發(fā)糾錯(cuò)引起，如眼震的快相、眩暈、錯(cuò)定物位和軀干傾倒。 （一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋 ? 眩暈 ：表現(xiàn)為自身或 /和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、左右移動(dòng)或上下浮沉，是典型的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。 周?chē)匝? 中樞性眩暈 病變位置 內(nèi)耳迷路、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核 小腦、腦干、大腦 眩暈特點(diǎn) 嚴(yán)重、發(fā)作性、病程短，多能明確描述，頭部運(yùn)動(dòng)和睜眼加重 較輕、持續(xù)性、病程長(zhǎng)，多不能明確描述，頭部運(yùn)動(dòng)和睜眼無(wú)明顯加重 位置性眼震 2— 10秒潛伏期、短暫、較快適應(yīng) 無(wú)潛伏期、持續(xù)性、無(wú)適應(yīng) 聽(tīng)力檢查 多有異常和耳鳴 多正常和無(wú)耳鳴 脊髓反射 多往前庭功能低下側(cè)傾倒 不穩(wěn)定 中樞癥狀體征 無(wú) 常有 植物神經(jīng)癥狀 明顯而嚴(yán)重 多不明顯或缺如 （一）眩暈及相關(guān)癥狀解釋 ? 前庭性眼球震顫 ：不自主的一種節(jié)律性眼球顫動(dòng)，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)（慢相運(yùn)動(dòng)），然后急速轉(zhuǎn)回（快相運(yùn)動(dòng)）。一般以快相為眼震方向。 眼球震顫分度 一度眼球震顫 僅向快相側(cè)注視才有 二度眼球震顫 向前看時(shí)仍有 三度眼球震顫 向各個(gè)方向看時(shí)均有 (一 )眩暈及相關(guān)癥狀解釋 ? 錯(cuò)定物位和傾倒 系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致患者對(duì)外物和自身體位的錯(cuò)覺(jué) ,以及大腦受此錯(cuò)覺(jué)影響所引起的錯(cuò)誤矯正所致。患者閉目指物偏向前庭功能低下一側(cè)。閉目站立或行走時(shí)軀干向前庭功能低下一側(cè)傾倒。 ? 自主神經(jīng)癥狀 為前庭迷走功能亢進(jìn)所致。常見(jiàn)的有惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、血壓低下、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意感頻繁。 （二）眩 暈 的 病 史 采 集 ? 完整的病史是獲得正確診斷的重要依據(jù)。 ? 病史收集除病人合作外，更取決于醫(yī)生對(duì)眩暈病了解的深度及其問(wèn)診技巧。 ? 病人就診時(shí)眩暈發(fā)作大多已停止，陽(yáng)性體征不多，眩暈的診斷多依據(jù)病人的回憶或旁人的描述而作出。 ? 由于醫(yī)生提問(wèn)暗示性、旁人代述的主觀(guān)性，對(duì)病史中的可疑或矛盾處需要反復(fù)加以核實(shí)。 ? 嚴(yán)重眩暈正發(fā)作的病人常無(wú)法詢(xún)問(wèn)，可簡(jiǎn)要而重點(diǎn)的病史詢(xún)問(wèn)后先對(duì)癥處理，病情緩解后再作常規(guī)的病史收集。 （二）眩 暈 的 病 史 采 集 ? 必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開(kāi)始就將診斷引入歧途。 ? 對(duì)眩暈起病誘因、起病形式、進(jìn)展情況必須清楚，有助病因診斷。 ? 眩暈相伴癥狀詳加了解，有無(wú)耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺(jué)障礙和肢體癱瘓等，以及癥狀的先后關(guān)系。 ? 對(duì)既往的檢查、治療和療效情況詳加分析，將對(duì)以后的檢查和診斷方案考慮十分有利。 ? 既往有無(wú)血管疾病及危險(xiǎn)因素、耳病、顱腦外傷、感染、中毒史。自幼有無(wú)暈車(chē)船、不敢自身轉(zhuǎn)圈情況。有無(wú)眩暈或耳聾家族史 （三）體格檢查 ? 內(nèi)科、神經(jīng)科、耳科查體 重點(diǎn)是耳和乳突、頭頸部動(dòng)脈檢查。是否存在顱神經(jīng)、腦干、小腦、大腦定位體征。 ? 特殊的與眩暈有關(guān)的體格檢查。 椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：是否存在椎動(dòng)脈供血不足 Dix— Hallpike試驗(yàn)：半規(guī)管耳石癥 （三）體格檢查 ? 椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn) ： 病人仰臥位、四肢伸直，醫(yī)生雙手固定頭部（避免轉(zhuǎn)頭對(duì)前庭迷路直接刺激而致眩暈）。 ? 如需了解左側(cè)椎動(dòng)脈是否供血不足，向左側(cè)緩慢而最大限度轉(zhuǎn)動(dòng)身體，以促使右側(cè)頸椎的環(huán)樞椎關(guān)節(jié)向前下方運(yùn)動(dòng)和導(dǎo)致右側(cè)椎動(dòng)脈受壓，當(dāng)左側(cè)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)引起內(nèi)耳迷路和腦干的缺血，出現(xiàn)眩暈等，即椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性。 椎動(dòng)脈 環(huán)樞椎關(guān)節(jié) （三）體格檢查 ? 誘發(fā)眼震：是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的常用方法。 ? 如圖所示（左側(cè)后半規(guī)管耳石癥）檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動(dòng)頭位至懸頭位（約 45度）和頭左偏 45度。觀(guān)察眼震和眩暈。 （三）體格檢查 ? 部