惡性心律失常治療經(jīng)驗(已修改)
2025-01-18 04:17 本頁面
【正文】 惡性心律失常的治療經(jīng)驗 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 朱俊 ? 隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個重要因素 ? 在 CAST試驗之后，對心律失常的治療曾有相當(dāng)一段時間困惑時期 ? 隨著多項大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果的公布，思路已經(jīng)逐漸清晰 惡性室性心律失常 ? 定義： 惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①頻率在 230 bpm以上的單形性室性心動過速。 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和 )心室顫動的趨勢 ③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 ④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 ⑤特發(fā)性心室撲動或 (和 )心室顫動。 惡性心律失常的處理原則 急診心律失常處理程序 進(jìn)一步評價和治療房顫進(jìn)一步評價和治療窄Q R S 心動過速進(jìn)一步評價和治療室上速心功能好電轉(zhuǎn)復(fù)普魯卡因胺、胺碘酮心功能不好電轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮診斷不清進(jìn)一步評價和治療室速鑒別診斷寬QRS 心動過速 單形或多形室速穩(wěn)定準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)不穩(wěn)定血流動力學(xué)評價惡性心律失常的 急診處理程序和原則 ? 病人的評價： —— 病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定 ， 有無嚴(yán)重的癥狀和體征 ， 這些癥狀和體征是否由心律失常所致 ? 若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定： —— 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因 ， 一般心率超過 150次 /分 。 —— 不要過份強調(diào)心律失常的診斷 ， 應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù) 惡性心律失常的 急診處理程序和原則 ? 若病人情況穩(wěn)定： 一般有以下四種情況 —— 房顫 /房撲 —— 窄 QRS心動過速 —— 穩(wěn)定的寬 QRS心動過速 —— 室性心動過速（單形或多形） ? 應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷 惡性心律失常的 急診處理程序和原則 ? 房顫 /房撲 —— 評價：病人臨床是否穩(wěn)定 ， 心功能是否受損 ， 有無 WPW， 持續(xù)是否＞ 48小時 —— 治療：按房顫 /房撲的處理程序治療 ，包括立即治療不穩(wěn)定病人 ， 控制室率 ， 轉(zhuǎn)復(fù) ， 抗凝 惡性心律失常的 急診處理程序和原則 ? 窄 QRS心動過速： —— 盡量明確診斷：方法包括 12導(dǎo)心電圖 ， 臨床資料 ， 刺激迷走操作 ， 腺苷 —— 可能的類型：包括異位性房速 ， 多源性房速 ， 室上速 —— 按室上性心律失常治療 惡性心律失常的 急診處理程序和原則 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS心動過速： ? 首先需要明確診斷：病史、 12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖 ? 若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎词疑纤偬幚? ? 在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮 ? 不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速） 穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序 普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF↓單形室速 注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)β阻 滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質(zhì)多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速惡性心律失常的 急診處理程序和原則 血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速： ? 可首先進(jìn)行藥物治療 ? 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和 β阻滯劑 ? 利多卡因終止室速相對療效不好 ? 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 ? 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù) 惡性心律失常的 急診處理程序和原則 多形性室速： ? 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌? ? 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 ? 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無 QT延長 ? 伴 QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 —— 停止使用可致 QT延長的藥物 —— 糾正電解質(zhì)紊亂 —— 靜脈注射鎂劑（未確定類） —— 臨時起搏 （未確定類） —— 異丙腎上腺素（未確定類） —— 利多卡因（未確定 類） 惡性心律失常的 急診處理程序和原則 多形性室速： ? 不伴 QT延長的多形性室速 —— 病因治療 —— 缺血者可使用 β阻滯劑，利多卡因 —— 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、 β阻滯劑、苯妥英鈉 室顫 /無脈搏室速處理程序 再次除顫抗心律失常藥物胺碘酮 利 多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應(yīng)用堿性藥物再次除顫（1次 ）腎上腺素1m gi v， 3~ 5分 重復(fù)或加壓素40 IU i v， 1次次級ABCD （進(jìn)一步評價和治療）3次除 顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室 顫初級ABCD（基 礎(chǔ)CPR和 除顫）靜脈胺碘酮的療效
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1