【正文】 資料庫 精品 PPT課件 瀏覽免費 下載后可以編輯修改。 l xh aner2022 資料庫 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu) 病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定 （第三版醫(yī)療分冊） 資料庫 病歷書寫基本要求 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆 （如麻醉記錄單、疾病證明書及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但 疾病名稱不能中外文混用，如肺 Ca。簡化字、外文縮寫字母， 一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫， 不得自行濫造。 資料庫 病歷書寫基本要求 第十一條 “相應(yīng)醫(yī)師”的界定 及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生指被醫(yī)療機構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，以下簡稱試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；實習(xí)期醫(yī)師指醫(yī)學(xué)生最后一年臨床實習(xí)階段。 第十二條 病歷中的各種檢查報告單應(yīng)分類按檢查時間順序粘貼，用 紅色墨水筆標記 。 第十三條 病歷中的疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的 《 國際疾病分類 》 （ ICDl0或 ICD9CM3 ）的規(guī)范要求。 資料庫 病歷書寫基本要求 第十四條 病歷中的長期醫(yī)囑欄醫(yī)生要根據(jù)病情開具護理級別 。 護理級別應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力，并根據(jù)患者的病情變化進行動態(tài)調(diào)整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 資料庫 病歷書寫基本要求 特級護理： （一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護患者； （三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； （六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； （七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者 資料庫 病歷書寫基本要求 一級護理： 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 二級護理 : 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理 : （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者。 資料庫 病歷書寫基本要求 三級護理： 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 第十五條 對各種法定傳染病，按規(guī)定填報傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報告單應(yīng)及時收入病歷中。 第十六條 醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。 資料庫 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。 對 待查病例 應(yīng)列出可能性較大的診斷。應(yīng) 對病例進行分型 ，修正診斷有變化應(yīng)及時修正。 病例分型單列一行 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 （含職稱）。 資料庫 病例分型標準及原則： 病例分型可作為病例醫(yī)療質(zhì)量管理控制、病種付費的判斷參考；也可作為制定診療計劃和護理計劃的依據(jù)。因此，使用病例分型的醫(yī)院，經(jīng)治醫(yī)師除在病案首頁上填寫外， 還要在病人入院 24小時內(nèi)在“入院記錄”中初步診斷下面寫明“病例分型”。 資料庫 病例分型標準及原則： 病例分型標準： A型：一般病例 —— 凡病種單純，病情穩(wěn)定（包括診斷明確，病情穩(wěn)定的腫瘤患者）、無其他合并癥的一般住院病例。 B型：普通急癥病例 —— 凡急需緊急處理，但病種單純、病情較穩(wěn)定、無其他合并癥的病例。 C型：復(fù)雜疑難病重病例 —— 凡病種或病情復(fù)雜，或具有合并癥；病情較重，診斷治療有很大難度，預(yù)后較差的病例。 D型：病危病例 —— 凡病情復(fù)雜危重，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者，住院期間隨時有生命危險的病例。 資料庫 病例分型標準及原則： 病例分型的確定及變更 病例分型由值班或經(jīng)治醫(yī)師在接診患者時及時全面地了解分析病情后，作出分型判斷，記錄在“入院記錄”中。 病例分型的變更：如患者在入院時已潛伏疑難或危重的病理改變而當(dāng)時未能正確判斷， 入院 3天內(nèi)由主治醫(yī)師及以上職稱的人員按病例分型標準修改入院時不適當(dāng)?shù)姆中?，但不準隨意將一般病例定為疑難病例病重病例、不準隨意將疑難病重病例定為一般病例、也不準因病人病情在住院后有了新的發(fā)展或因診治失誤致使病情惡化而改變?nèi)朐簳r的病例分型。病例分型需修正時，相應(yīng)的 病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)上級醫(yī)師的修正意見和理由， 并于入院記錄“病例分型”之后用 紅筆 記錄修正后的病例分型及修正日期，并應(yīng)有醫(yī)師簽名。 資料庫 病危（重）通知書 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 資料庫 門（急）診初診病歷書寫內(nèi)容要求 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 資料庫 急（門）診留院觀察病歷書寫要求 （一）急（門）診留院觀察記錄格式 （采用表格式， 病人進 入留觀病房或觀察室后 6小時內(nèi)完成 。因搶救急危患者，未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。） （二）急（門）診留院觀察病程記錄要求： 1．急（門）診 留觀記錄用住院病歷副頁 書寫。 急（門）診留觀病歷的內(nèi)容包括：簡要的病史特點、本次診斷、診療措施。每次記錄要有記錄時間，并精確到分鐘。記錄內(nèi)容必須包括患者的血壓、呼吸、脈博、體溫情況。 資料庫 急（門）診留院觀察病歷書寫要求 3．應(yīng)對患者的癥狀、體征、治療以及病情變化情況進行詳盡的觀察， 留觀病例的病程記錄每 24小時不得少于 2次，急、危、重癥隨時記錄，留觀記錄應(yīng)能反映出上級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。 交、接班以及會診或轉(zhuǎn)診、收入院、轉(zhuǎn)院、出院等均應(yīng)有相應(yīng)記錄。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄，其內(nèi)容及要求按照住院病歷要求執(zhí)行。 留觀結(jié)束后應(yīng) 在病程記錄中有“留觀小結(jié)” ，內(nèi)容包括：留觀時情況、診療經(jīng)過、有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑的說明，離開時病情及留觀診斷。記錄簡單明確，患者離開留觀室時應(yīng)記錄去向。 資料庫 急（門）診留院觀察病歷書寫要求 留觀病例的 醫(yī)囑 用住院病歷的 “臨時醫(yī)囑” 單開具。 留觀病歷由急診科整理后歸病案室保管， 保存期為 15年。 留觀病人離院時，經(jīng)治醫(yī)師要在病人門診病歷手冊中將留觀時情況、診療經(jīng)過、有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑給予說明，交由患者自行攜帶； 留觀后收住院的病例，留觀病歷納入住院病歷保管，排序在住院病歷后面。 資料庫 急（門）診留院觀察病歷格式 廣西 醫(yī)院 急（門）留 院 觀 察 病 歷 姓 名 性別 年齡 職業(yè) 婚姻 民族 科別 聯(lián)系地址 電 話 就診方式： 步行 扶行 輪椅 平車 救護車 急診接診時間： 藥物過敏史 留觀日期 年 月 日 時 分 送診（聯(lián)系）人 與患者關(guān)系 電話 病史敘述者 主 訴： 現(xiàn)病史： 其他病史（記錄與本次疾病相關(guān)的病史）： 資料庫 急（門）診留院觀察病歷格式 體格檢查 T ℃ P 次 /分 R 次 /分 BP / mmHg 輔助檢查 初步診斷： 診療措施： 患者去向： 醫(yī)師職稱 醫(yī)師簽名： 年 月 日 時 分 資料庫 冠心病 :長期的高血壓可促進動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。冠狀動脈粥樣硬化會阻塞或使血管腔變狹窄，或因冠狀動脈功能性改變而導(dǎo)致心肌缺血缺氧、壞死而引起冠心病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病。 腦血管病 :包含腦出血、腦血栓、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。腦血管意外又稱中風(fēng)，其病勢兇猛，且致死率極高，即使不致死，大多數(shù)也會致殘，是急性腦血管病中最兇猛的一種。高血壓患者血壓越高，中風(fēng)的發(fā)生率也就越高。高血壓患者的腦動脈如果硬化到一定程度時，再加上一時的激動或 過度的 興奮，如憤怒、突然事故的發(fā)生、劇烈運動等，會使血壓急驟升高，腦血管破裂出血，血液便溢入血管周圍的腦組織，此時，病人會立即昏迷，傾倒在地，所以俗稱中風(fēng)。 高血壓心臟病 :高血壓患者的心臟改變主要是左心室肥厚和擴大，心肌細胞肥大和間質(zhì)纖維化。高血壓導(dǎo)致心臟肥厚和擴大，稱為高血壓心臟病。高血壓心臟病是高血壓長期得不到控制的一個必然趨勢，最后或者可能會因心臟肥大、心律失常、心力衰竭而影響生命安全。 高血壓腦病 :主要發(fā)生在重癥高血壓患者中。由于過高的血壓超過了腦血流的自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織因血流灌注過多而引起腦水腫。臨床上以腦病的癥狀和體征為特點，表現(xiàn)為彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，嚴重的甚至?xí)杳院统榇ぁ? 慢性腎功能衰竭 :高血壓對腎臟的損害是一個嚴重的并發(fā)癥，其中高血壓合并腎功能 衰竭 約占 10%。高血壓與腎臟損害可以相互影響，形成惡性循環(huán)。一方面，高血壓引起腎臟損傷；另一方面，腎臟損傷會加重高血壓病。一般到高血壓的中、后期，腎小動脈發(fā)生硬化，腎血流量減少，腎濃縮小便的能力降低，此時會出現(xiàn)多尿和夜尿增多現(xiàn)象。急驟發(fā)展的高血壓可引起廣泛的腎小動 脈彌慢 性病變，導(dǎo)致惡性腎小動脈硬化，從而迅速發(fā)展成為尿毒癥。 高血壓危象 :高血壓危象在高血壓早期和晚期均可發(fā)生，緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因會導(dǎo)致小動脈發(fā)生強烈痙攣，導(dǎo)致血壓急劇上升。高血壓危象發(fā)生時，會出現(xiàn)頭痛、煩躁、 眩暈 、惡心、嘔吐、 心悸 、氣急以及 視力 模糊等嚴重的癥狀。 編輯本段 診斷鑒別 診斷依據(jù) 高血壓的診斷主要根據(jù)診所測量的血壓值，采用經(jīng)核準的水銀柱或電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。必要時還應(yīng)測量平臥位和站立位血壓。 高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下 2次或 2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。一旦診斷高血壓，必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。原發(fā)性高血壓患者需做有關(guān)實驗室檢查，評估靶器官損害和相關(guān)危險因素。對于偶然血壓超出正常范圍者，宜定期復(fù)查測量以確診。 高血壓的預(yù)后不僅與血壓升高水平有關(guān)，而且與其他心血管危險因素存在以及靶器官損害程度等有關(guān)。因此，從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的角度，現(xiàn)在主張對高血壓患者做心血管危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危，分別表示 10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管病事件的概率為 15%、 15%~~20%、 20%~~30%和 30%。 具體分層標準根據(jù)血壓升高水平、其他心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害以及并發(fā)癥情況。 用于分層的其他心血管危險因素有：男性 55歲，女性 65歲；吸煙；血膽固醇 ；超聲或 X線證實有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。