【正文】 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥 石家莊市第一醫(yī)院 張深欒 第一節(jié) 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi) 生院的合理用藥 一、 合理用藥的概念 二、臨床用藥中的常見問題及用藥不 當(dāng)導(dǎo)致的不良后果 三、 合理用藥的原則 四、 確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥的措施 合理用藥的概念 內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要求是：對癥開藥，供藥適 時 ，價格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。（ 1985） WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是：（ 1987） 1）處方的藥應(yīng)為適宜的藥物 。 2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng) 。 3）正確地調(diào)劑處方 。 4）以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)使 用藥物 。 5）確保藥物質(zhì)量安全有效 。 ?2022年 12月《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》總結(jié)為“安全、有效、經(jīng)濟(jì)” （一）用藥有效是治病的首要目標(biāo)，但是安全是其前提 只追求治療效果而忽視安全性有時會遭到藥物的傷害。因此藥物的安全性是很重要的。但是，用藥的安全性是相對的，因?yàn)樗幬锍霈F(xiàn)不良反應(yīng)，有時為了治病還要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。合理用藥應(yīng)該力求在獲得良好治療效果的同時，讓病人承擔(dān)最小的治療風(fēng)險(xiǎn)。用藥治病的基本原則不是單一看效果，而應(yīng)是看效果和風(fēng)險(xiǎn)之比，比值越大越好。 合理用藥的概念 用藥教育： 使患者了解藥品有兩重性， 治療有一定風(fēng)險(xiǎn)。 ? （二）有效性：為用藥首要目標(biāo) ，針對病癥選用適宜藥物 。受科學(xué)水平限制 ，有的僅減輕或緩解病情 。達(dá)到醫(yī)患可接受的用藥目標(biāo)。 ? （三）經(jīng)濟(jì)性：以盡可能低成本換取盡可能大治療效益 團(tuán)隊(duì)治療 為了保證合理用藥，醫(yī)、藥、護(hù)、技、管理者、病人或其監(jiān)護(hù)人要在職責(zé)范圍內(nèi)參與用藥流程，并形成完整的用藥系統(tǒng)。完整的用藥流程包括正確診斷、對癥下藥、正確開方、妥善配藥、病人遵囑、治療得到跟蹤處置等環(huán)節(jié)。 （一） 臨床用藥中的常見問題 目前藥物品種越來越多，用藥越來越亂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象日趨突出。以結(jié)核病為例，由于防治工作不規(guī)范、用藥不合理，結(jié)核病死亡居青年人死亡的首位。我國青年人的精神障礙死亡率居高不下，導(dǎo)致每年青年人自殺死亡達(dá)28萬人。如果對 “ 自殺病 ” 有正確認(rèn)識和防治方法，包括合理使用精神藥物，完全可以挽救數(shù)以萬計(jì)青年人的生命。 我國不合理用藥形式多樣，例如應(yīng)用藥物種類過多或過雜、無明確指征、違反禁忌癥、劑量過大或不足、療程過長或過短、劑型不適當(dāng)?shù)?，其中以選藥不當(dāng)、用藥品種過多、配伍錯誤最為突出。 治療中合并應(yīng)用多種藥物日益普遍。合并用藥的目的應(yīng)該是提高療效，擴(kuò)大治療范圍或減少不良反應(yīng)，然而，合并用藥不當(dāng)，反可使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至引起藥源性死亡。 、新藥 不合理用藥產(chǎn)生的原因 ? 人員因素 衛(wèi)生技術(shù)人員是不合理用藥的主因 藥物與藥物治療專業(yè)知識不足 專業(yè)信息更新不及時 缺乏安全用藥交代與用藥指導(dǎo) 服務(wù)意識淡薄、責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正等 過度疲勞 不合理用藥產(chǎn)生的原因 ? 認(rèn)識上的因素 需對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育 尚缺乏真正以病人為中心的理念 醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)臨床合理用藥知識 對合理用藥的意義缺乏全面正確的理解 對由于不合理用藥嚴(yán)重危害性缺乏認(rèn)識與必要的重視 不合理用藥產(chǎn)生的原因 ? 患者因素 藥物依從性差 有的患者要求醫(yī)師依自己的意愿開藥 療效期望過高、對不良反應(yīng)缺乏了解是糾紛原因之一 —— 要宣傳教育 不合理用藥產(chǎn)生的原因 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上的缺陷 對不合理用藥認(rèn)識不足 監(jiān)督力度弱 缺乏有效的行政與技術(shù)干預(yù)措施與合理用藥教育 個別機(jī)構(gòu)放任醫(yī)師用藥不正之風(fēng) 把醫(yī)師處方收入與科室或醫(yī)師利益掛鉤 （不適當(dāng)?shù)募顧C(jī)制） 不合理用藥產(chǎn)生的原因 ? 生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)不正當(dāng)競爭 對用藥影響最大的是企業(yè)給醫(yī)務(wù)人員回扣和給醫(yī)師處方費(fèi) 是不正之風(fēng)最重要根源之一 ， 生產(chǎn)企業(yè)過多（ 6300多家 ）， 百或千家企業(yè)生產(chǎn)同一品種 低水平重復(fù)生產(chǎn) ，產(chǎn)品積壓滯銷，為求得生存通過給處方費(fèi)和回扣推銷藥品。 經(jīng)營企業(yè)多而亂 ：全國批發(fā)有 16000多家 ，藥店 20多萬家，還在增加。 ? 不合理用藥的后果 可能延誤疾病的治療或治療失敗 可能對患者造成損害 細(xì)菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性很強(qiáng)的“超級細(xì)菌”。臺灣“全抗藥 AB性菌” . 浪費(fèi)衛(wèi)生資源 加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) . 藥物不良反應(yīng)與不合理用藥 兩者概念不同 20世紀(jì) 50— 60年代氨基糖苷類抗菌藥物引起的耳聾， 60— 70年代“四環(huán)素牙”這是藥物不良反應(yīng)。 原因：對藥物不良反應(yīng)認(rèn)識不足，不屬于不合 理用藥。 以科學(xué)態(tài)度評價臨床用藥。 疾病、診斷、藥物和藥物治療是綜合性、復(fù)雜性科學(xué)。 用藥評價應(yīng)實(shí)事求是，無依據(jù)主觀猜測、估計(jì)、將某醫(yī)院、某地區(qū)數(shù)據(jù)擴(kuò)大化是不能接受的。 ? 目前抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用過濫，臨床多數(shù)感染應(yīng)用一種抗菌藥物即可獲得控制，殊無聯(lián)合用藥的必要。 ? 后果：不必要的浪費(fèi) 不良反應(yīng)增加 細(xì)菌耐藥性增加 ? 聯(lián)合用藥的目的：主要在于獲得協(xié)同作用；至少也應(yīng)取的相加作用。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 ? 抗菌藥物聯(lián)合在體外或動物實(shí)驗(yàn)中可以獲得 無關(guān)、累加、協(xié)同 和 拮抗 四種作用。這些作用不易判斷或鑒別。為鑒定聯(lián)合用藥是否有效，可做血清殺菌活性實(shí)驗(yàn)。 ? 保存分理處的病原微生物 聯(lián)合應(yīng)用的效果 ? 無關(guān)作用：總的作用不超過聯(lián)合中作用強(qiáng)者，既兩藥聯(lián)合用后未取得效果，這在體外試驗(yàn)多見。 ? 累加作用或相加作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合的結(jié)果，相當(dāng)于兩者作用相加的總和，較常見。 ? 協(xié)同作用：兩藥和用時取得的效果比兩藥作用相加為好。 ? 拮抗作用：兩藥和用時起作用相互抵消。最少見。 聯(lián)合應(yīng)用的效果 抗菌藥物分類 ? 第一類：繁殖期殺菌劑 如青霉素類、頭孢菌素類、氟奎諾酮類。 ? 第二類：靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多粘菌素類（對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有殺滅作用）等。 ? 第三類：快效抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等。 ? 第四類：慢效抑菌劑如磺胺類藥、環(huán)絲氨酸等 聯(lián)合用藥 ? 抗菌藥物 第一類和第二類合用?？色@得協(xié)同作用，乃由于細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性破壞后，第二類藥物易于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)作用于靶位所致。 第三類藥物可迅速阻斷細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)，與第一類合用時導(dǎo)致后者活性減弱。 聯(lián)合用藥 ? 抗菌藥物 第三類與第二類合用可獲得累加或協(xié)同作用。 第三類和第四類合用可獲得累加作用。 第四類與第三類不同，對第一類的抗菌活性無重要影響，合用后有時可獲得累加作用。 抗菌藥物 協(xié)同作用的機(jī)制 ? 兩者的作用機(jī)制相同，但作用于不同環(huán)節(jié)。 ? 聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑。 ? 抑制不同耐藥菌群 什么情況下聯(lián)合使用抗菌藥物 ? 病因未查明的嚴(yán)重感染 ? 此類病人多為患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷者、腫瘤患者、白血病或伴有白細(xì)胞嚴(yán)重減少者。 ? 病情危重不宜等待。 ? 選用的抗菌藥物抗菌譜宜廣 不合理應(yīng)用抗菌藥物表現(xiàn) ? 選用對病原體感染無效或療效不強(qiáng)的 藥物， ? 藥物劑量不足或過大。 ? 應(yīng)用于病毒感染。 ? 療程過長或過短。 ? 給藥途徑或給藥間隔時間不恰當(dāng)。 ? 發(fā)生過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)仍繼續(xù) 用藥。 不合理應(yīng)用抗菌藥物表現(xiàn) ? 產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其它有 效藥物。 ? 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥。 ? 不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合用藥。 ? 過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽 略必需的外科處理和綜合治療措施。 ? 1無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥。 ? WHO最新的統(tǒng)計(jì)表明 ，在中國有二分之一的兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕的癥狀，就使用抗生素進(jìn)行治療。就整個國家來說，有 50%的人生病時使用抗生素，但事實(shí)上可能只有 25%的患者生病時需要使用抗生素。 據(jù)全國兒科哮喘協(xié)作組于 19981999年對全國 83萬名 013歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查顯示， 94%以上的哮喘兒童應(yīng)用抗菌藥物治療。其中除部分哮喘患者合并感染為必須用藥外，多數(shù)為盲用或?yàn)E用。 抗生素、激素類藥物的使用中最為突出。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心在 26家醫(yī)院調(diào)查了兒童水樣腹瀉的藥物治療，用藥合理的只有 %；肺炎的藥物治療，處理適當(dāng)?shù)囊仓挥?%。用藥品種最多、最不合理的首推抗生素。我國呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治療肺部感染的主要藥物抗生素使用合理的不到 50%。 據(jù)調(diào)查，國內(nèi)抗生素的合理使用率只有 40%。 腹瀉病治療四原則