臨床實踐指南循證醫(yī)學(已修改)
2025-01-17 22:46 本頁面
【正文】 公共衛(wèi)生學院 劉軍安 臨床實踐指南 循 證 醫(yī) 學 Clinical Practice Guidelines 循證醫(yī)學 臨床實踐指南 主要內(nèi)容 ?概 述 ? 定義 ? 意義 ? 臨床指南的評價標準 ?臨床指南的制定方法和過程 ?臨床指南的評價原則 ?臨床指南的應用 第一節(jié) 概 述 循證醫(yī)學 臨床實踐指南 定義 ?臨床指南 (Clinical Practice Guidelines， CPGs)是以循證醫(yī)學為基礎，由官方政府機構(gòu)或?qū)W術組織撰寫的醫(yī)療文件。是針對特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當決策的指導性文件。 ?這種將規(guī)范化醫(yī)療與個體化醫(yī)療相結(jié)合的做法，對提高醫(yī)療質(zhì)量有重要的推動作用，其目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲。 ?首先 ,臨床指南是對現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結(jié)。指南的制訂，是對檢索得到的相關文獻進行評估分級 ,然后依據(jù)不同級別文獻的結(jié)論給出適當?shù)耐扑]意見。按照上述程序所制定的臨床指南 ,應當是對特定臨床問題的最佳醫(yī)療實踐的總結(jié) ,理應成為臨床醫(yī)生實際工作中的重要指導。 ?第二、隨著醫(yī)學實踐的不斷深入 ,臨床指南也在進行不斷地更新。查閱臨床指南網(wǎng)站 ,除 2212個臨床指南外 ,另有 991個臨床指南因資料過時被撤消 ,1496個臨床指南被更新。 ?由此可見 ,指南并非固定不變的。臨床指南只有不斷總結(jié) ,進行不斷更新 ,才能真正起到指導作用。 ?第三 ,部分臨床醫(yī)生單純根據(jù)證據(jù)級別決定是否應該采納該項推薦意見 ,這種認識顯然有失偏頗。可以理解的是 ,并非所有問題均需要隨機臨床試驗 (RCT)證實。 ?RCT證實 ,采用盲法請牧師對收入 冠心病 監(jiān)護室的患者進行祈禱 ,能夠顯著改善患者的臨床預后。但是 , 即使在西方國家 ,這種 RCT的結(jié)論也不會被任何一個臨床指南所接受。 ?第四 ,臨床指南的推薦意見并非金科玉律不容違反。例如 ,拯救膿毒癥行動指南 (surviving sepsis campaign guideline)建議 ,對于嚴重全身性 感染 患者 ,應當將中心靜脈壓 (CVP)維持在812 mmHg。但是 ,多項臨床實驗顯示 ,CVP不能準確預測心室舒張末容積。因此 ,將所有患者的CVP機械地維持在 812 mmHg之間 ,無視患者的個體差異 ,顯然也是錯誤的。 ?第五 ,國內(nèi)外醫(yī)學界的臨床指南雖然層出不窮 ,但在其制訂過程中存在明顯的倫理學和方法學缺陷。有作者指出,美國某制藥公司承擔了拯救膿毒癥行動的前兩個階段所有費用的 92%,從而嚴重影響了該指南的公正性和權(quán)威性。 ?此外 ,有關利益沖突的主動聲明也已經(jīng)成為共識和慣例 ,這也有助于讀者自行判斷指南或推薦意見的公正性。 ?與此相比 ,國內(nèi)制訂指南的過程存在更多的問題。例如 ,相關文獻的檢索、收錄及級別評定均未按照國際慣例進行。 ?第六、與制訂臨床指南相比 ,國內(nèi)學術界在實施指南方面的投入嚴重不足。有證據(jù)表明 ,絕大多數(shù)臨床指南一經(jīng)制定 ,即處于閑置狀態(tài) ,在臨床上并未得到廣泛應用。究其原因 ,臨床惰性是更為普遍的原因。因此 ,如何影響臨床行為 ,通過促進指南的實施 ,達到制訂指南的目的 ,是指南制訂者面臨的更大課題之一。 循證醫(yī)學 臨床實踐指南 ?曾經(jīng)使用過的臨床指南同義詞： ?方案（ protocol） ?實踐政策（ practice policy） ?臨床政策（ clinical policy） ?實踐參數(shù)（ practice parameter） ?規(guī)則標準（ algorithm standard） ?共識性聲明（ consensus statement） ?臨床路徑（ clinical pathway） 循證醫(yī)學 臨床實踐指南 ?1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心 (New England Medical Center)率先實施臨床路徑，并證實成功降低了高漲的醫(yī)療費用。 ?臨床路徑（ Clinical pathway， CP）是指針對某一疾病（住院疾?。┙⒁惶讟藴驶委熌Ｊ脚c治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。 ?相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性。 循證醫(yī)學 臨床實踐指南 循證醫(yī)學 臨床實踐指南 ?傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。 ?采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預后等等的可評估性。 ?事實上，臨床路徑管理就是對某種疾病或某種治療手段進行的標準化管理，詳盡描述了在每一個具體的時間段內(nèi)應該進行的醫(yī)療活動，可以看做是一個被預先設定好的“患者照顧計劃”。臨床路徑可以“強制性”地要求醫(yī)生規(guī)范診療流程。 循證醫(yī)學 臨床實踐指南 ?“臨床路徑管理”是指針對一個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術、治療、護理等醫(yī)療服務。從 2022年起，我國 50家醫(yī)院進行 “ 臨床路徑
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