臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)(已修改)
2025-01-17 22:46 本頁面
【正文】 公共衛(wèi)生學(xué)院 劉軍安 臨床實(shí)踐指南 循 證 醫(yī) 學(xué) Clinical Practice Guidelines 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 主要內(nèi)容 ?概 述 ? 定義 ? 意義 ? 臨床指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?臨床指南的制定方法和過程 ?臨床指南的評(píng)價(jià)原則 ?臨床指南的應(yīng)用 第一節(jié) 概 述 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 定義 ?臨床指南 (Clinical Practice Guidelines， CPGs)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織撰寫的醫(yī)療文件。是針對(duì)特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件。 ?這種將規(guī)范化醫(yī)療與個(gè)體化醫(yī)療相結(jié)合的做法，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量有重要的推動(dòng)作用，其目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。 ?首先 ,臨床指南是對(duì)現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結(jié)。指南的制訂，是對(duì)檢索得到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí) ,然后依據(jù)不同級(jí)別文獻(xiàn)的結(jié)論給出適當(dāng)?shù)耐扑]意見。按照上述程序所制定的臨床指南 ,應(yīng)當(dāng)是對(duì)特定臨床問題的最佳醫(yī)療實(shí)踐的總結(jié) ,理應(yīng)成為臨床醫(yī)生實(shí)際工作中的重要指導(dǎo)。 ?第二、隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷深入 ,臨床指南也在進(jìn)行不斷地更新。查閱臨床指南網(wǎng)站 ,除 2212個(gè)臨床指南外 ,另有 991個(gè)臨床指南因資料過時(shí)被撤消 ,1496個(gè)臨床指南被更新。 ?由此可見 ,指南并非固定不變的。臨床指南只有不斷總結(jié) ,進(jìn)行不斷更新 ,才能真正起到指導(dǎo)作用。 ?第三 ,部分臨床醫(yī)生單純根據(jù)證據(jù)級(jí)別決定是否應(yīng)該采納該項(xiàng)推薦意見 ,這種認(rèn)識(shí)顯然有失偏頗?？梢岳斫獾氖?,并非所有問題均需要隨機(jī)臨床試驗(yàn) (RCT)證實(shí)。 ?RCT證實(shí) ,采用盲法請(qǐng)牧師對(duì)收入 冠心病 監(jiān)護(hù)室的患者進(jìn)行祈禱 ,能夠顯著改善患者的臨床預(yù)后。但是 , 即使在西方國家 ,這種 RCT的結(jié)論也不會(huì)被任何一個(gè)臨床指南所接受。 ?第四 ,臨床指南的推薦意見并非金科玉律不容違反。例如 ,拯救膿毒癥行動(dòng)指南 (surviving sepsis campaign guideline)建議 ,對(duì)于嚴(yán)重全身性 感染 患者 ,應(yīng)當(dāng)將中心靜脈壓 (CVP)維持在812 mmHg。但是 ,多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)顯示 ,CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測心室舒張末容積。因此 ,將所有患者的CVP機(jī)械地維持在 812 mmHg之間 ,無視患者的個(gè)體差異 ,顯然也是錯(cuò)誤的。 ?第五 ,國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的臨床指南雖然層出不窮 ,但在其制訂過程中存在明顯的倫理學(xué)和方法學(xué)缺陷。有作者指出,美國某制藥公司承擔(dān)了拯救膿毒癥行動(dòng)的前兩個(gè)階段所有費(fèi)用的 92%,從而嚴(yán)重影響了該指南的公正性和權(quán)威性。 ?此外 ,有關(guān)利益沖突的主動(dòng)聲明也已經(jīng)成為共識(shí)和慣例 ,這也有助于讀者自行判斷指南或推薦意見的公正性。 ?與此相比 ,國內(nèi)制訂指南的過程存在更多的問題。例如 ,相關(guān)文獻(xiàn)的檢索、收錄及級(jí)別評(píng)定均未按照國際慣例進(jìn)行。 ?第六、與制訂臨床指南相比 ,國內(nèi)學(xué)術(shù)界在實(shí)施指南方面的投入嚴(yán)重不足。有證據(jù)表明 ,絕大多數(shù)臨床指南一經(jīng)制定 ,即處于閑置狀態(tài) ,在臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。究其原因 ,臨床惰性是更為普遍的原因。因此 ,如何影響臨床行為 ,通過促進(jìn)指南的實(shí)施 ,達(dá)到制訂指南的目的 ,是指南制訂者面臨的更大課題之一。 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 ?曾經(jīng)使用過的臨床指南同義詞： ?方案（ protocol） ?實(shí)踐政策（ practice policy） ?臨床政策（ clinical policy） ?實(shí)踐參數(shù)（ practice parameter） ?規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)（ algorithm standard） ?共識(shí)性聲明（ consensus statement） ?臨床路徑（ clinical pathway） 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 ?1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心 (New England Medical Center)率先實(shí)施臨床路徑，并證實(shí)成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用。 ?臨床路徑（ Clinical pathway， CP）是指針對(duì)某一疾?。ㄗ≡杭膊。┙⒁惶讟?biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。 ?相對(duì)于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 ?傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用的不同治療方案。 ?采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。 ?事實(shí)上，臨床路徑管理就是對(duì)某種疾病或某種治療手段進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化管理，詳盡描述了在每一個(gè)具體的時(shí)間段內(nèi)應(yīng)該進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，可以看做是一個(gè)被預(yù)先設(shè)定好的“患者照顧計(jì)劃”。臨床路徑可以“強(qiáng)制性”地要求醫(yī)生規(guī)范診療流程。 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 ?“臨床路徑管理”是指針對(duì)一個(gè)病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。從 2022年起，我國 50家醫(yī)院進(jìn)行 “ 臨床路徑
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