臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)-文庫吧
2024-12-21 22:46 本頁面
【正文】 管理”試點(diǎn)， 112個病種有了“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”，可望實(shí)現(xiàn)“同病同治”。 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 ?預(yù)先設(shè)計好的診療路徑在實(shí)際執(zhí)行中發(fā)生各種變化，稱為 “ 變異”。由于誤診、漏診以及診治過程中發(fā)生病情變化，患者的治療結(jié)果與臨床路徑的預(yù)結(jié)果產(chǎn)生巨大偏差，以致不能按路徑繼續(xù)診治，就須退出路徑。 ?醫(yī)生不能避免一個因肺炎入院的病人在住院期間突然出現(xiàn)胃疼。變異率只要控制在 20%～ 40%之間就是正常的。更何況有些變異是正性的。 ?比如，一個病人要進(jìn)行膽囊切除術(shù)治療，按照路徑設(shè)定，手術(shù)時間是病人入院后的第三天，但病人在門診時已將所需的檢查全部做完，那么手術(shù)則可酌情提前。 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 ?1990年 ,美國醫(yī)學(xué)研究所 (IOM)提出了臨床實(shí)踐指南的定義 : ?臨床實(shí)踐指南是系統(tǒng)開發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見 ,幫助醫(yī)生和病人針對特定的臨床問題做出恰當(dāng)處理 ,選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。 ?這個定義一直被許多國家學(xué)者所公認(rèn)。 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 Clinical Guidelines ?Clinical Practice Guidelines are systematically developed statements to help clinicians and patients decisions about appropriate health care for specific clincial circumstances. —— Field and Lohr (1990) at the Institute of Medicine in the USA 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 臨床實(shí)踐指南的作用 ?臨床實(shí)踐指南的 作用 是針對具體臨床問題，分析評價已有的研究證據(jù)后提出具體的推薦意見以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為。 ? 指南是連接證據(jù)和臨床實(shí)踐橋梁 ? 反映了當(dāng)時最佳臨床證據(jù)的現(xiàn)狀 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 為什么需要臨床實(shí)踐指南？ 1. 臨床實(shí)踐的差異大 例如 美國： ? 四個州的 16個社區(qū)，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率的差異達(dá) 20倍。 ? 在一個州內(nèi)，兒童扁桃體切除率在一個社區(qū)是 8％，而在另一個社區(qū)則高達(dá) 70％。 ? 心房纖顫患者華法林的使用率在美國南部和中西部之間的差異達(dá) 4倍。 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 表 17 1 中英急性腦卒中治療實(shí)踐對比 治療方法 中國醫(yī)生（ % ） 英國醫(yī)生（ % ） 甘油 / 甘露醇 69 1 中藥 66 0 阿司匹林 54 39 鈣拮抗劑 53 1 低分子右旋糖酐 44 0 蛇毒 30 0 激素 19 1 注 ： ( %) 為 使用 各種 療法 的 醫(yī)生 百分 比 為什么需要臨床實(shí)踐指南？ 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 為什么需要臨床實(shí)踐指南？ ? 臨床實(shí)踐的極大差異的合理性及使用這些治療措施的科學(xué)性？？？ ?臨床實(shí)踐指南 ? 縮小差異 ? 規(guī)范醫(yī)療行為 ? 使患者得到合理的醫(yī)療服務(wù) 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 為什么需要臨床實(shí)踐指南？ 2. 醫(yī)療費(fèi)用問題 ?有限的衛(wèi)生資源難以滿足對醫(yī)療保健無限增長的巨大需求是全球面臨的難題。 ? 中國，年增長率約 21％，超過 GDP的增長率。 ?各國政府和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)需要確定哪些費(fèi)用應(yīng)該報銷。 ? 根據(jù)科學(xué)證據(jù) (包括成本 — 效益分析 )制定一套規(guī)范化的治療措施，對于制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策、合理及高效地使用有限的衛(wèi)生資源具有重要意義。 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 為什么需要臨床實(shí)踐指南？ 3. 醫(yī)療措施的不當(dāng)使用 ① 濫用（ overuse），約 1/4至 1/3的醫(yī)療措施是沒有必要，人均 8瓶 抗生素人均 138克，我國人均年消費(fèi)抗生素量約 138克，這一數(shù)字是美國的 10倍，排全球第一 。 ② 誤用 （ misuse） ③ 使用不足 （ underuse） — 抗生素對普通感冒和病毒感染致急性支氣管炎無益。 — 約 1/2的普通感冒和 2/3的急性支氣管炎患者接受了抗生素治療。 ?① 副作用 ?② 耐藥性 ?③ 增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 我國每年有 8萬人左右直接或間接死于濫用抗生素。上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使用的總費(fèi)用中，抗生素約占 30%~40%，一直居所有藥物的首位。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中， 80%已經(jīng)產(chǎn)生了對青霉素 G的耐藥性。 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 臨床實(shí)踐指南與其他證據(jù)的關(guān)系 臨 床 決 策 醫(yī)生的經(jīng)驗 病人的需要 病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由 臨床實(shí)踐指南 (橋梁 ) 系統(tǒng)評價 /Meta分析、 HTA 原始臨床研究（病因、診斷、治療、預(yù)后等） 圖 171 從證據(jù)到臨床決策圖 循證醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)踐指南 臨床指南的重要意義 ?可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，給予經(jīng)冶患者以最佳的治療和合理的冶療。 ?診斷和治療建議以正式醫(yī)療文件傳播，因此可以改變臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異。 ?可以減少醫(yī)療費(fèi)用，臨床指南的診斷治療意見成本－效果分
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