【正文】 糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病 《 中國(guó)糖尿病防治指南 》 全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組 目 錄 （一）糖尿病與血脂異常 （二）糖尿病與高血壓 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并腦血管病 （五）糖尿病眼病 （六）糖尿病腎病 （七）糖尿病神經(jīng)病變 （八）糖尿病胃腸病 （九）糖尿病與口腔疾病 （十）糖尿病足潰瘍與壞疽 （十一）糖尿病骨關(guān)節(jié)病 （十二）糖尿病勃起障礙 （十三）糖尿病合并肺結(jié)核 （一）糖尿病與血脂異常 2型糖尿病血脂異常的表現(xiàn) ? 甘油三酯升高 ? 高密度脂蛋白膽固醇降低 ? 小而密低密度脂蛋白膽固醇增加 ? 繼發(fā)或合并因素所致血脂異常 – 甲狀腺功能減退癥 – 腎病綜合征 – 慢性腎功能衰竭 – 阻塞性肝病 – 家族遺傳性脂代謝疾病 – 藥物 ? 噻嗪類利尿劑 ? 糖皮質(zhì)激素 ? β 受體阻滯劑等 糖尿病血脂控制目標(biāo) 良好 一般 不良 總膽固醇 mmol/L ＜ ≥ ≥ 高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L ＞ ＜ 甘油三酯 mmol/L ＜ ＜ ≥ 低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L（計(jì)算值） ＜ ＞ 亞太地區(qū) 2型糖尿病政策組 2022年制定 注：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦的低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)是＜ mmol/L 血脂異常的治療 ? 營(yíng)養(yǎng)原則的主要內(nèi)容 營(yíng)養(yǎng)素 建議 脂肪和油類 25～ 30％ 飲食總熱卡 飽和脂肪酸 ＜ 1/3 脂肪和油類 平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸 復(fù)合碳水化合物 55～ 65％ 飲食總熱卡 蛋白質(zhì) ≤ 15％ 飲食總熱卡 達(dá)到和保持理想體重 亞太地區(qū) 2型糖尿病政策組 2022年制定 血脂異常的治療 ? 調(diào)脂藥物的作用 對(duì)脂蛋白的影響 LDL HDL TG HMG CoA還原酶抑制劑 ↓ 18～ 55% ↑ 5～ 15% ↓ 7～ 30% 纖維酸衍生物 ↓ 5～ 20% ↑ 10～ 20% ↓ 20～ 50% 膽酸結(jié)合樹(shù)脂 ↓ 15～ 30% ↑ 3～ 5% 無(wú)影響或增加 煙酸 ↓5 ～ 25% ↑15 ～ 35% ↓20 ～ 50% 美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人組第三次報(bào)告 血脂異常的治療 ? 調(diào)脂治療的選擇 有冠心病或大血管疾病 LDLC≥～ mmol/L 生活方式調(diào)整 高 LDLC的治療 無(wú)冠心病或大血管疾病 生活方式調(diào)整 + 藥物治療 首選他汀類，次選膽酸結(jié)合樹(shù)脂或非諾貝特 LDLC≥美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦 血脂異常的治療 ? 調(diào)脂治療的選擇 – 高 TG的治療： ? 首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖 ? 可選擇 TG在 ～ ? 首選貝特類藥物，他汀類在治療高 TG伴高 LDLC時(shí)有一定療效 ? 甘油三酯 ≥，應(yīng)首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎 – 低 HDLC血癥的治療： ? 減輕體重、運(yùn)動(dòng)、禁煙和控制血糖 ? 煙酸類藥物能有效升高 HDLC，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，還可選用貝特類 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦 血脂異常的治療 高 LDLC合并 TG的治療 控制血糖 他汀類藥物 LDLC已達(dá)標(biāo) TG≥ 貝特類或 與他汀類合用 TG＞ mmol/L 貝特類降低 TG 防止急性胰腺炎 TG＜ mmol/L 降低 LDLC ? 調(diào)脂治療的選擇 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦 （二）糖尿病與高血壓 糖尿病合并高血壓的特點(diǎn) ? 1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓 ? 2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓 ? 高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率估計(jì)達(dá) 50%，心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高 Stamler J et al. Diabetes Care 1993。 16: 434444 200 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 120 120139 收縮壓 (mmHg) 140159 160179 180199 非糖尿病 (n=342,815) 糖尿病 (n=5,163) 糖尿病合并高血壓的危害 收縮壓和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中 心血管死亡率（每萬(wàn)人年） 影響高血壓患者預(yù)后的 危險(xiǎn)因素及其定義 心血管病危險(xiǎn)因素 靶器官損害 并存臨床情況 I. 用于危險(xiǎn)因素分層的危險(xiǎn)因素 收縮壓和舒張壓水平 （ 13級(jí) ） 男性 55歲 女性 65歲 吸煙 總膽固醇 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史 （ 男 55歲 ， 女 65歲 ） II. 加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素 HDLC降低 LDLC升高 糖尿病伴微量白蛋白尿 葡萄糖耐量減低 肥胖 體力活動(dòng)過(guò)少的生活方式 血漿纖維蛋白原增高 左心室肥厚 （ 心電圖 、 超聲心動(dòng)圖或 X線 ） 蛋白尿和 /或血肌酐濃度輕度升高 （ 106177umol/L） 超聲或 X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊 視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄 腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心肌梗塞 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù) 充血性心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭 （ 血肌酐濃度 177umol/L） 血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤 癥狀性動(dòng)脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫 中國(guó)高血壓防治指南（試行本） 1999 量化估計(jì)預(yù)后的危險(xiǎn)分層 （血壓： mmHg） 其它危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) SBP140159 或 DBP9099 2級(jí) SBP160179 或 DBP100109 3級(jí) SBP?180 或 DBP?110 I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 II 12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 III ?3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 很高危 VI 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危 中國(guó)高血壓防治指南（試行本） 1999 量化估計(jì)預(yù)后的危險(xiǎn)分層 ? 危險(xiǎn)分層： 根據(jù) 10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)性 ? 低危 15% ? 中危 15%20% ? 高危 20%30% ? 很高危 ?30% ?中國(guó)高血壓防治指南（試行本） 1999 治療 ? 治療目的 ? 減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生 – 保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官 – 減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命 治療 ? 控制目標(biāo) – 一般控制目標(biāo)為血壓 130/80mmHg – 在老年人應(yīng) 140