【正文】 風(fēng)濕病學(xué)總論 西醫(yī)部分 太原市類風(fēng)濕病醫(yī)院 王晉英 一．風(fēng)濕性疾病發(fā)展簡史 ? 人們對風(fēng)濕性疾病的認(rèn)識可追溯到 2400年以前。幾千年來，風(fēng)濕性疾病一直危害著人類的健康。人類在征服這種疾病的過程中，對其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及各種治療進(jìn)行了不懈的探索和研究，總結(jié)前人經(jīng)驗，提出新的發(fā)病理論和觀點(diǎn)。縱觀風(fēng)濕病的發(fā)展歷史，大致可分兩個階段。 第一階段（公元前 3世紀(jì) 公元 18世紀(jì)）： ? 早在公元前 3世紀(jì)的 《 希波克拉底全集 》 中就已出現(xiàn) “ 風(fēng)濕（ rheuma） ” 一詞。 “ rheuma”源于古希臘語，意為流動，反映了最初人們對此類疾病發(fā)病機(jī)制的推想，即病因?qū)W中著名的體液論，包括血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁，其中任何一種失調(diào)或異常流動都會導(dǎo)致疾病，如引起疼痛則稱為風(fēng)濕病。在近 2022年的時間里， “ 風(fēng)濕病 ” 只是一個模糊的概念，主要用來說明周身的酸脹和疼痛。 “ 風(fēng)濕病 ” 作為一種系統(tǒng)性肌肉骨骼綜合征的概念是巴黎內(nèi)科醫(yī)師 Duillaume Baillou（ 15581616年）提出的。 第二階段（公元 18世紀(jì) 現(xiàn)在）： 隨著自然科學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用， 1776年Scheele發(fā)現(xiàn)尿酸標(biāo)志著現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)的開始 。隨著病理學(xué)的進(jìn)展，人們逐漸認(rèn)識到風(fēng)濕病為一全身性疾病，可累及到身體各個部位。 19271934年間， Klinge在研究風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)制時發(fā)現(xiàn)有全身結(jié)締組織病變。 ?病理學(xué)家 Klemperper總結(jié)了自己對系統(tǒng)性紅斑狼瘡和硬皮病的經(jīng)驗以及 Klinge的研究成果，認(rèn)為這些疾病是全身膠原系統(tǒng)遭受損害的結(jié)果。他于 1942年提出了 “ 膠原病 ” 的概念。由于風(fēng)濕病的病變并不局限于膠原組織， 1952年Ehrich建議更名為 “ 結(jié)締組織病 ” ，這一病名曾被臨床學(xué)家和基礎(chǔ)學(xué)家廣為應(yīng)用，然而結(jié)締組織病并不能包含 “ 風(fēng)濕病 ” 的全部，所以當(dāng)今臨床學(xué)家多主張使用 “ 風(fēng)濕病 ” 這一名稱。 ? 近 60年 由于生物化學(xué)、免疫學(xué)、免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)的快速進(jìn)展，風(fēng)濕病的研究領(lǐng)域也大為擴(kuò)大和深入。類風(fēng)濕因子（ 1940）、狼瘡細(xì)胞（ 1948）、抗核抗體（ 1950）等自身抗體的檢出以及潑尼松及其它免疫抑制劑應(yīng)用于臨床治療（ 1950）并將 “ 自身免疫反應(yīng) ” 這一概念引入一部分 風(fēng)濕病 （原結(jié)締組織?。┑陌l(fā)病機(jī)理中，故目前也稱結(jié)締組織病為 自身免疫病 。一系列重大進(jìn)展使風(fēng)濕病學(xué)有了飛躍發(fā)展，使“ 風(fēng)濕病 ” 的研究進(jìn)入到免疫學(xué)和分子生物學(xué)的嶄新階段。 二、概念 ? 風(fēng)濕性疾病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等。 三、疾病特點(diǎn) ? 引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下： ? ，曾稱膠原病 ? （ 1） 病原體，沙門菌、志賀菌、耶森菌入侵 HLAB27陽性者后不僅引發(fā)感染，同時因這類細(xì)菌和人基因 HLAB27間有非常密切的相關(guān)性，它們通過相同的氨基酸序列而出現(xiàn)分子模擬交叉反應(yīng)而引起脊柱關(guān)節(jié)病。 又如 EB病毒、腺病毒有抑制細(xì)胞凋亡產(chǎn)物的清除，可以誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。 ? （ 2） 遺傳基礎(chǔ)，通過流行病學(xué)可以證明許多常見的風(fēng)濕病，如強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等均有不同程度的遺傳傾向性?；蚍肿铀降难芯?，也說明這些疾病與 HLA及 HLA以外的多個基因相關(guān)。這些相關(guān)的易感基因調(diào)控了免疫反應(yīng)并可能引起發(fā)病及影響疾病的嚴(yán)重性。 ? （ 3）隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原。 ? （ 4）性別。 ? （ 5）其他，如超抗原等。 ?2．以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)? ? 基礎(chǔ)。 ?3．病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系 ? 統(tǒng)。 ?4．同一疾病，在不同患者的臨床譜和預(yù)后差 ? 異甚大。 ?5．對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。 ?6. 疾病多為慢性病程，逐漸累及多個器官和 ? 系統(tǒng)，只有早期診斷，并進(jìn)行合理治療才 ? 能使患者得到良好的預(yù)后。 風(fēng)濕性疾病的范疇和分類 主要疾病名稱 彌漫性結(jié)締組織病 SLE、 RA、 pSS、 SSc、 PM/DM、血管炎、重疊綜合征 脊柱關(guān)節(jié)病 AS、 Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、 uSPA、 退行性變 OA（原發(fā)性、繼發(fā)性） 與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的 痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合征、免疫缺陷病等 感染因子相關(guān)性 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱 腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病 A。原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤）、 B。繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓 瘤等、） 神經(jīng)血管疾病 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等 骨與軟骨病變 骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚 非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病 關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征 （精神性） 其它有關(guān)節(jié)癥狀的疾病 間歇性關(guān)節(jié)積液、慢性活動性肝炎、藥物相關(guān)風(fēng)濕、周期 性風(fēng)濕病 五．發(fā)病機(jī)制： ? 自身免疫性是結(jié)締組織病的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性是指淋巴細(xì)胞喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以至于淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。 ? 其發(fā)病機(jī)制可能與 淋巴細(xì)胞活化 有關(guān)。淋巴細(xì)胞通過胸腺選擇后而進(jìn)入周圍淋巴器官（淋巴結(jié)、脾）， T細(xì)胞的活化不僅依賴其受體（ TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞（ APC）所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（ MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨蟮?T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活 B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體而導(dǎo)致疾病。 外周血淋巴細(xì)胞免疫表型分析報告單 細(xì)胞表面抗原 淋巴細(xì)胞亞群 百分率 百分率 參考范圍 （百分率） 絕對計數(shù) （個 /ul） 絕對計數(shù) （個 /ul） 參考范圍 （絕對計數(shù)） CD3+CD19 總 T淋巴細(xì)胞 83 59 5084 2022 734 9552860 CD3CD19+ 總 B淋巴細(xì)胞 10 14 518 250 167 90560 CD3+CD4+ Th細(xì)胞 63 35 2751 1524 459 5501440 OCD3+CD8+ Ts細(xì)胞 18 22 1544 442 293 3201250 CD3+CD4+/CD3+CD8+ Th/Ts CD3_/CD16+CD56+ NK細(xì)胞 5 24 740 129 280 1501100 CD3+CD19+CD3CD19++CD3/CD16+CD56+ T淋巴細(xì)胞 + B淋巴細(xì)胞+NK細(xì)胞 95105 2390 1181 15303700 SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制 藥名 作用機(jī)制 柳氮磺吡啶 不太清楚，本藥在腸道分解為 5氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者服本藥 12周后，周圍血活化淋巴細(xì)胞減少 金制劑 抑制單核 巨噬細(xì)胞分泌 IL1 抗瘧藥 通過改變細(xì)胞溶酶體的 pH，減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能和 IL1的分泌，也減少淋巴細(xì)胞活化 青霉胺 通過巰基改變 T、 NK、單核細(xì)胞膜受體性能，改變細(xì)胞反應(yīng)性 硫唑嘌呤 干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長受阻 甲氨蝶呤 通過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長受阻 來氟米特 其活性代謝物通過抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成生長受阻 環(huán)磷酰胺 交聯(lián) DNA和蛋白使細(xì)胞生長受阻 嗎替麥