【正文】 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （ Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 羅 素 新 循環(huán)系統(tǒng)疾病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （ Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 講授目的和要求 心絞痛型 和 心肌梗死 型冠心病的臨床表 現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施 動脈粥樣硬化 和 冠心病 的危險(xiǎn)因素、發(fā) 生機(jī)制 隱匿型 、 缺血性心肌病型 以及 猝死型 冠 心病的概念及其處理原則 動脈粥樣硬化，是 動脈硬化 的一種。 特點(diǎn)： 動脈管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。 受累動脈的內(nèi)膜有脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，出血血栓形成，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層逐漸退變和鈣化。 動脈粥樣硬化 （ atherosclerosis， AS) AS累及大型及中型的肌彈力型動脈，以主動脈、冠狀動脈及腦動脈為多見，常導(dǎo)致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴(yán)重后果。 動脈粥樣硬化 （ atherosclerosis， AS) 病因 AS病因尚未完全確定，本病是多因素共同作用， 遺傳為基礎(chǔ) ，于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素稱為 心血管危險(xiǎn)因素 或易患因素。 動脈粥樣硬化 （ atherosclerosis， AS) 病 因 主要危險(xiǎn)因素（ risk factor）： 年齡 40歲以上 性別 男性多見 吸煙 高血脂 高 TC、 TG、 LDLC 高血壓 代謝綜合征 糖尿病和糖耐量異常 (肥胖 ) 動脈粥樣硬化 （ atherosclerosis， AS) 病 因 次要危險(xiǎn)因素 肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、冠心病家族史、性格急躁；同型半胱胺酸 ?、胰島素抵抗、纖維蛋白原 ?、病毒和衣原體感染 動脈粥樣硬化 （ atherosclerosis， AS) 動脈粥樣硬化 （ atherosclerosis， AS) 發(fā)病機(jī)制 脂肪浸潤學(xué)說 血小板聚集和血栓形成學(xué)說 平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說 損傷反應(yīng)學(xué)說 ——近年多數(shù)學(xué)者支持 動脈粥樣硬化 （ atherosclerosis， AS) 發(fā)病機(jī)制 脂肪浸潤學(xué)說： LDL和 VLDL特別是氧化修飾的LDL， 經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙 → 中膜 ， 單核細(xì)胞增殖 、 吞噬脂質(zhì) → 泡沫細(xì)胞 ， 脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì) ， 刺激纖維組織增生 ， 共同構(gòu)成粥樣斑塊 。 動脈粥樣硬化 （ atherosclerosis， AS) 發(fā)病機(jī)制 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說： 各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜 → 炎癥反應(yīng) → 動脈粥樣硬化斑塊形成 穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊 纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì) ) 脂核 外膜 內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型 ) 中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型 ) 外膜 穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊 富含平滑肌細(xì)胞的 厚纖維帽 斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊 外膜 不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊 薄的，破裂的纖維帽及血栓 致密的巨噬 細(xì)胞浸潤 Boyle et al. 1997 Davies and Ho 1998 泡沫 細(xì)胞 脂質(zhì) 條紋 中間階 段損傷 動脈粥樣硬化 纖維 斑塊 復(fù)合病變破裂 從十幾歲開始 從 30歲開始 從 40歲開始 動脈粥樣硬化的進(jìn)程 主要為脂肪積聚 平滑肌細(xì)胞和膠原增生 栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 動脈粥樣硬化 （ atherosclerosis， AS) 動脈粥樣硬化血栓形成 : 具 共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程 正常 脂肪條紋 纖維斑塊 粥樣硬化斑塊 斑塊破潰 / 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中風(fēng) /TIA 嚴(yán)重的 下肢缺血 臨床無癥狀 心血管死亡 年齡增長 穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行 不穩(wěn)定性 心絞痛 }ACS *ACS, 急性冠脈綜合征 。 TIA, 一過性腦缺血發(fā)作 缺血性腎病 缺血性腸病 動脈粥樣硬化 （ atherosclerosis， AS) 外膜 lipid core 脂核 早期斑塊破裂的位置 溶解中 的血栓 新平滑肌細(xì)胞的募集 斑塊趨向穩(wěn)定 外膜 冠心?。?Coronary Heart Disease） 定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或 /和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為 冠狀動脈性心臟?。?coronary artery disease） ，亦稱 缺血性心臟病（ ischemic heart disease）， 前者引起者稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （ Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） ， 簡稱 冠心?。?coronary heart disease）。 冠心?。?Coronary Heart Disease） 病因： ? 冠狀動脈粥樣硬化，占絕大多數(shù) ? 冠狀動脈痙攣 ? 梅毒、炎癥、栓塞、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、 先天畸形等 Coronary Arteries Right Coronary Ostia Left Coronary Ostia Aortic Valve Cusps 冠心病分型（五型） ? 無癥狀性 （ 隱匿性 ） 心肌缺血： 無癥狀 ， 但有心肌缺血的客觀證據(jù) ? 心絞痛： 呈典型的心絞痛發(fā)作特征 ? 心肌梗死： 冠脈閉塞所致心肌壞死 ? 缺血性心肌?。?反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化 ，心臟擴(kuò)大 ， 主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常 ? 猝死： 急性心肌缺血 → 電生理紊亂 → 嚴(yán)重室性 心律失常 → 猝死 上述五種類型可合并存在 冠心病 （ Coronary Heart Disease） 急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome,ACS)： 不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死（ ST段抬高和非ST段抬高） 慢性冠狀動脈疾病 （ chronic coronary artery disease， CAD）：穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（ X綜合征）、無癥狀性心肌缺血、缺血性心肌病 冠心?。?Coronary Heart Disease） 冠心病分型（新） 心絞痛 （ angina pectoris） 冠心?。?Coronary Heart Disease） 分為： 穩(wěn)定型 （ stable angina pectoris） 不穩(wěn)定型 （ unstable angina pectoris） 穩(wěn)定型心絞痛（ Stable Angina pectoris） 定義： 在冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。 （勞力型心絞痛） 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris ） 病因： 冠狀動脈粥樣硬化 其他：主動脈瓣病變 肥厚型心肌病等 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 發(fā)病機(jī)制： 心肌氧供與氧耗失衡 （ 氧供 ?、 氧耗 ?） ， 冠脈血流不能滿足心肌代謝需要 ， 引起心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛 。 氧供： 冠脈直徑 冠脈狹窄 → 氧供 ? 氧耗： 心肌收縮力、張力、心率 發(fā)病機(jī)制：使氧供需求增加的因素 心臟負(fù)荷突然增加 （勞累、激動、血壓 升高） 心率增快 冠狀動脈收縮 （吸煙， TXA2增多） 循環(huán)血流量突然 減少（休克 ） 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 病理解剖： 左主干狹窄：占 5～ 10% 無顯著狹窄： 占 15％ （ 冠脈痙攣 、 冠脈微血管病變 、 兒茶酚胺分泌過多等 ） 2或 3支動脈直徑減少＞ 70%：分別占 25%％左右 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 疼痛產(chǎn)生機(jī)制： 無氧代謝產(chǎn)物 （ 乳酸 、 多肽類物質(zhì) ） 刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘 ， 經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié) → 大腦 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 臨床表現(xiàn)：癥狀 （ 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn) ） 部位： 胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、后背、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指或至頸、咽、下頜部，部分為劍下或上腹部痛。 性質(zhì)： 疼痛，或壓迫，發(fā)悶或緊縮感，常不自覺地停止活動（停立位）。 誘因： 常由勞累、激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速等誘發(fā)。 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 臨床表現(xiàn)：癥狀 （ 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn) ） 持續(xù)時(shí)間： 3～ 5min，不少于 1min、不超過15min。 緩解方式： 疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解，舌下含服硝酸甘油等也能幾分鐘內(nèi)緩解。 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） Note： 上牙齒以下至肚臍以上的疼痛不適都要警惕是否是心絞痛 ? 體征： 可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 、 焦慮等 穩(wěn)定型心絞痛 （ Stable Angina pectoris） 心電圖：心肌缺血 —相鄰 2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián) ST段下斜型或水平型下移 ， 發(fā)作間歇恢復(fù)正常 靜息心電圖： 多無異常 發(fā)作時(shí)心電圖： ST段壓低 ? 輔助檢查