健康險(xiǎn)理賠案例ppt課件(已修改)
2025-01-17 05:39 本頁(yè)面
【正文】 健康險(xiǎn)案例 ? 保險(xiǎn)公司的理賠環(huán)節(jié)及步驟一般包括 ： ? ? 受理報(bào)案是指被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故必須及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，保險(xiǎn)公司應(yīng)將事故情況登錄備案。一般來(lái)講，報(bào)案是保險(xiǎn)公司理賠過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，它有助于保險(xiǎn)公司及時(shí)了解事故情況，必要時(shí)可介入調(diào)查，盡早核實(shí)事故性質(zhì)；同時(shí)保險(xiǎn)公司又可以根據(jù)保險(xiǎn)合同的要求及事故情況，告知或提醒申請(qǐng)人所需準(zhǔn)備的材料，并對(duì)相關(guān)材料的收集方法及途徑給予指導(dǎo)。 ? 、立案 ? 受理立案就是保險(xiǎn)公司根據(jù)申請(qǐng)人提供的理賠申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，確定材料是否齊全、是否需要補(bǔ)交材料或保險(xiǎn)公司確定是否受理的過(guò)程。在立案環(huán)節(jié)中，保險(xiǎn)公司的立案人對(duì)提交的證明材料不齊全、不清晰的，會(huì)當(dāng)即告訴申請(qǐng)人補(bǔ)交相關(guān)材料；對(duì)材料齊全、清晰的，即時(shí)告知申請(qǐng)人處理案件大致所需要的時(shí)間，并告知保險(xiǎn)金的領(lǐng)取方法。 ? ? ? 調(diào)查是保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)有關(guān)證據(jù)的收集，核實(shí)保險(xiǎn)事故以及材料的真實(shí)性的過(guò)程。調(diào)查過(guò)程不僅需要相關(guān)部門及機(jī)關(guān)的配合，申請(qǐng)人的配合是必不可少的環(huán)節(jié)，否則將影響保險(xiǎn)金的及時(shí)賠付。 ? ? 審核就是指案件經(jīng)辦人根據(jù)相關(guān)證據(jù)認(rèn)定客觀事實(shí)、確定保險(xiǎn)責(zé)任后精確計(jì)算給付金額，作出理賠結(jié)論的過(guò)程。 ? ? 簽批是指理賠案件簽批人對(duì)以上各環(huán)節(jié)工作進(jìn)行復(fù)核，對(duì)核實(shí)無(wú)誤的案件進(jìn)行審批的過(guò)程。 ? 、領(lǐng)款 ? 案件經(jīng)過(guò)簽批環(huán)節(jié)后，保險(xiǎn)公司就可以通知受益人攜帶相關(guān)身份證明及關(guān)系證明，前來(lái)辦理領(lǐng)款手續(xù)了。為了使保險(xiǎn)公司能準(zhǔn)確、迅速地聯(lián)系相關(guān)受益人，申請(qǐng)書上必須填寫準(zhǔn)確的電話號(hào)碼及聯(lián)系地址?？傊?，保險(xiǎn)公司處理理賠案件必須做到客觀、公正，在以事實(shí)為依據(jù)，以合同、法律為準(zhǔn)繩的前提下，最大限度地維護(hù)廣大客戶的應(yīng)得利益。 一、保險(xiǎn)責(zé)任篇 ? 【 主要觀點(diǎn) 】 ? 醫(yī)療費(fèi)用條款適用補(bǔ)償原則。 ? 【 案情簡(jiǎn)介 】 ? 被保人張某于 2022年 5月 1日投保某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn) 5萬(wàn)， ? 意外醫(yī)療保險(xiǎn) 1萬(wàn)。 2022年 8月某日騎自行車時(shí)與一輛摩托車相撞，造 ? 成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經(jīng) ? 治療食指拇指 2節(jié)切除。交通事故責(zé)任認(rèn)定報(bào)告結(jié)果為對(duì)方負(fù)全責(zé)，被 ? 保險(xiǎn)人無(wú)責(zé)。經(jīng)調(diào)解后，肇事方承擔(dān)了被保人的全部醫(yī)藥費(fèi) 9300元， ? 并就被保人的傷殘予賠償殘廢補(bǔ)助金 2萬(wàn)元。現(xiàn)被保人向我保險(xiǎn)公司提 ? 出申請(qǐng)，在無(wú)法提供醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費(fèi)用 ? 及意外傷殘保險(xiǎn)金。接案后即提起調(diào)查，結(jié)果上述情況屬實(shí)無(wú)誤。 ? 【 爭(zhēng)議焦
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