【正文】 Intralipid174。 1 臨床營養(yǎng)的應(yīng)用 Intralipid174。 2 臨床營養(yǎng)的發(fā)展史 ?現(xiàn)代臨床營養(yǎng)的研究和應(yīng)用有 30余年 ?1970~1971年， AIO臨床前動物實驗。 ? 1972年， Solassol等人首次報道全合一 (AIO)安全應(yīng)用于臨床。 ?1988年， ASPEN，將 AIO定名為全營養(yǎng)混合液(Total Nutrient Admixture, TNA)。 ?1994年， 90％的歐洲及美國 TPN是 AIO，并且逐漸在亞洲及非洲普及。 Intralipid174。 3 臨床營養(yǎng)的發(fā)展史 ?臨床營養(yǎng)的價值被充分重視和接受 ?維持和糾正營養(yǎng)狀態(tài)，增強抗病能力 ?提高治愈率、縮短住院時間 ?挽救生命、提高生活質(zhì)量 Intralipid174。 4 臨床營養(yǎng)的目的 ?保持機體蛋白不被消耗 ?使已消耗的組織蛋白得到補充 ?過度到腸內(nèi)營養(yǎng) ?要達到以上目的，臨床營養(yǎng)必須提供足夠的外源性氮源并補充足量的非氮白熱卡，才能使負氮平衡逐步過渡到氮平衡或正氮平衡 Intralipid174。 5 熱卡和氮的生理需要量 ? 熱卡： 1300~1800Kcal/天 ? 氮： 9~11克 /天 Intralipid174。 6 食物（淀粉、雙糖） ?－糊精、麥芽糖 ?－淀粉酶 遠端空腸 低聚糖酶 絨毛膜內(nèi) 單糖 吸收 肝臟 門靜脈 合成肝糖元 肝靜脈 組織細胞 碳水化合物的代謝 合成糖原、 供能 轉(zhuǎn)變成脂肪、合成氨基酸 ? 占人體干重 2％，是體內(nèi)主要供能物質(zhì) Intralipid174。 7 糖原的合成與轉(zhuǎn)化 ? 體內(nèi)主要的儲能形式 ? 肝糖原 100g 饑餓時調(diào)節(jié)血糖 ? 肌糖原 150～ 400g 肌肉活動時直接利用 ? 過量攝入葡萄糖，轉(zhuǎn)變成脂肪存積于組織器官中 Intralipid174。 8 糖的分解代謝 ? 有氧氧化機體的主要獲能方式 ? 糖酵解缺氧和肌肉運動局部血流不暢也是糖、脂肪、氨基酸代謝的初步途徑 葡萄糖 二氧化碳、水＋ 36或 38ATP 葡萄糖 丙酮酸＋ 2ATP Intralipid174。 9 糖代謝的調(diào)節(jié) ?正常血糖 ～ ?激素調(diào)節(jié) 胰島素和胰高血糖素 ?兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長素在應(yīng)激時發(fā)揮作用 ?糖的利用率 5～ 6mg/kg*min Intralipid174。 10 病態(tài)時糖代謝的變化 血糖下降 糖異生 維持血糖穩(wěn)定 適應(yīng)性代謝反應(yīng) 代謝率下降 中樞神經(jīng)利用酮體 ?饑餓或禁食 24小時，體內(nèi)糖原全部耗盡 ?感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)受到刺激引起糖代謝紊亂的表現(xiàn)主要是：高血糖、糖利用率降低、糖耐量下降、糖異生作用增強 Intralipid174。 11 葡萄糖的特點 ? 廉價易得 ? 絕大多數(shù)組織細胞可以利用葡萄糖 ? 熱卡少 ? 呼吸商大 ? 大量使用有副作用 Intralipid174。 12 碳水化合物 ?主要功能：供能、供給生物合成的碳原子 ?供能 4kcal/g ?高濃度制劑應(yīng)中心靜脈輸注 ?過多輸入糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于臟器 (如肝臟 ) Intralipid174。 13 碳水化合物 ?機體利用葡萄糖的能力： 5~6g/kg*min，最大利用率 750g/d，實際 300~400g/d， ?過多輸入會引起高血糖、高滲性非酮性昏迷 ?大量輸入葡萄糖時需補充胰島素， 8~10g/1u ?目前臨床上用葡萄糖和脂肪乳來供能：雙能源系統(tǒng) Intralipid174。 14 蛋白質(zhì)的特點 ? 任何蛋白質(zhì)都有功能 ? 大多數(shù)蛋白質(zhì)在肝臟合成 Intralipid174。 15 蛋白質(zhì)和氨基酸代謝 食物蛋白 多肽 小分子肽、氨基酸 吸收 胃蛋白酶、胰酶、蛋白酶 寡太酶 ?占機體的 45％， 每日最低生理需要量 35～ 40g ?氨基酸是蛋白質(zhì)的基本組成單位 Intralipid174。 16 氨基酸的代謝 ?機體通過中心法則合成蛋白質(zhì) ?分解：轉(zhuǎn)氨、脫氨、生酮、生 糖、 經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化 ?轉(zhuǎn)變：非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì) Intralipid174。 17 氨基酸的脫氨基作用 ?氧化脫氨基作用 肝、腦、腎 L－谷氨酸脫氫酶作用 ? 轉(zhuǎn)氨基作用 轉(zhuǎn)氨酶的作用 ALT、 AST最重要 ?聯(lián)合脫氨基作用 ?非氧化脫氨基作用 Intralipid174。 18 α－酮酸代謝 ?經(jīng)氨基化生成非必需氨基酸 ?在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成糖和脂類 ?氧化供能 Intralipid174。 19 必需氨基酸 ? 亮 異 亮 蛋 苯丙 蘇 賴 色 纈 ? 半必需氨基酸：蛋氨酸 苯丙氨酸 ? 嬰幼兒：組氨酸 ? 條件必需氨基酸：精氨酸 Intralipid174。 20 特殊氨基酸 ? 芳香族氨基酸：色氨酸 苯丙氨酸 酪氨酸 ? 支鏈氨基酸：亮氨酸 異亮氨酸 纈氨酸 Intralipid174。 21 氨基酸的一般代謝 氨基酸 尿素 谷氨酰胺酸 NH3＋ a－酮酸 葡萄糖 酮體或脂肪 CO2＋ H2O＋能量 必需的含氮化合物 非必需氨基酸 氨的代謝 Intralipid174。 22 三羧酸循環(huán)－ 完整的代謝體系 糖 脂肪 氨基酸 三羧酸循環(huán) Intralipid174。 23 血氨的來源 ?血氨的三個來源： ?組織器官中氨基酸和胺分解產(chǎn)生的氨 ?腸道吸收的氨 ?腎小管上皮細胞分泌的氨 Intralipid174。 24 氨的去路 ? 氨的三個去路： ? 肝臟內(nèi)合成尿素 ? 谷氨酰胺的合成 是氨的解毒產(chǎn)物 氨的儲存及運輸形式 ? 合成非必需氨基酸、嘌呤堿、嘧啶堿 Intralipid174。 25 尿素的形成 氨、 CO2 氨基甲酰磷 鳥氨酸 瓜氨酸 精氨酸 尿素、鳥氨酸 ATP、 H2O NH3 ?在肝臟線粒體內(nèi)合成 Intralipid174。 26 病態(tài)時蛋白質(zhì)和氨基酸的代謝 ?饑餓初期分解加快合成減少 ?蛋白質(zhì)分解是最終階段，只能持續(xù)幾天 ?分解利用的順序：消化食物的蛋白 肌肉蛋白 臟器蛋白 ?應(yīng)激狀態(tài)下，分解增強尿氮排出增多，一周左右達負氮平衡 ?重度應(yīng)激時，營養(yǎng)攝入減少，肝臟利用氨基酸能力下降 Intralipid174。 27 氨基酸 ? 生理需要量 1000毫升 /天（ 9~11克氮） ? 合理的氨基酸配方：復方氨基酸是理想的氮源 ? 直接輸入白蛋白、血漿、全血的缺點 : (1)不經(jīng)濟 (2)不符合生理特點 (3)半衰期長 (4)利用緩慢而不充分 (5)可能誘發(fā)一些疾病 Intralipid174。 28 復方氨基酸液 ? 三種模式：雞蛋白模式、人乳模式、WHO/FAO提供的人乳全蛋白模式 ? 應(yīng)含有多種 EAA和 NEAA ? EAA和 NEAA的比值 1:1~3為宜 ? 含氨量低，可預防高氨血癥 ? 常用制劑 :樂凡命（含氮量高） Intralipid174。 29 樂凡命 174。 優(yōu)質(zhì)平衡型 18種氨基酸注射液 每 1000毫升含量 樂凡命 174。 5% 樂凡命 174。 % 樂凡命 174。 % 含氮量（克） 14 18 氨基酸含量（克） 50 85 114 EAA(%) E/T BCAA(%) 總能量 210kcal(J) 350kcal() 460kcal() pH值 約 約 約 滲透壓(mosm/KgH2O) 約 450 約 810 約 1130 Intralipid174。 30 樂凡命 174。 配方科學合理： ? 必需氨基酸含量 45％，適合最佳蛋白合成需要 ? E/T比值 ，與人體蛋白極其相似，生物利用度高 Intralipid174。 31 樂凡命 174。 配方科學合理： 甘氨酸含量低：避免了高氨血癥的危險 谷氨酸、天門冬氨酸含量低：減少了臨床輸注過 程中惡心，嘔吐的不良反應(yīng)的發(fā)生 Intralipid174。 32 特殊復方氨基酸制劑 ? 肝病用氨基酸制劑： 15氨基酸注射液 800 ? 腎病用氨基酸制劑：氨復命 15HBC ? 谷胺酰胺注射制劑：力肽，丙氨酰 谷氨酰胺雙肽，具有很高的穩(wěn)定性和水溶性不伴有任何副反應(yīng)， 20g/100ml/支，每日劑量 ~2ml/kg Intralipid174。 33 重要氨基酸－谷氨酰胺 ?體內(nèi)最豐富的氨基酸細胞外液中占 25%骨骼肌中占 60%（體內(nèi)游離氨基酸庫） ?是蛋白質(zhì)合成的前體，代謝途徑的中介物 ?體內(nèi)各組織中轉(zhuǎn)運氮源 ?腸道細胞的重要代謝原料，防止細菌移位 ?是免疫細胞的能量來源 Intralipid174。 34 力 肽 的 組 成 20%的高濃度輸液 100ml含： 20g N(2) L丙氨酰