醫(yī)藥衛(wèi)生]acs--急性冠脈綜合征診治(已修改)
2025-01-16 07:52 本頁(yè)面
【正文】 急性冠脈綜合征診治綜述 ACS的概念 ?ACS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死 的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病譜，包括：UA/UNSTEMI 和 STEMI 。 Presentation Emergency Department ST ? NonST ? Inhospital Unstable Angina NonQ Wave MI Q Wave MI Acute Coronary Syndrome Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2022。36:970–1062. 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (ACS) 是動(dòng)脈粥樣血栓形成的典型表現(xiàn) 不穩(wěn)定性 心絞痛 非 ST段抬高 心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 腦卒中 外周動(dòng)脈疾病 共同的致病基礎(chǔ) 動(dòng)脈粥樣血栓形成 動(dòng)脈粥樣血栓形成事件 (心肌梗死、腦卒中、血管性死亡 ) 斑塊破裂 血小板活化 和聚集 血栓形成 STEMI和 NSTEACS病理 ACS病理基礎(chǔ) 易損斑塊撕裂發(fā)生非阻塞性血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄 UA——冠狀動(dòng)脈不完全阻塞 NSTEMI——冠狀動(dòng)脈完全阻塞或幾乎完全阻塞，但伴有體內(nèi)早期自動(dòng)溶栓或伴有充分的側(cè)枝循環(huán)等 STEMI——冠狀動(dòng)脈完全阻塞或幾乎完全阻塞，不伴有體內(nèi)早期自動(dòng)溶栓或不伴有充分的側(cè)枝循環(huán)等 急性冠狀動(dòng)脈綜合征相關(guān)指南 ? ACC/AHA處理不穩(wěn)定心絞痛和非 ST段抬高型心肌梗死指南（ 2022年第 1版， 2022年第 2版， 2022年更新版） ? ACC/AHA處理 ST段抬高型心肌梗死指南（ 1999年第 1版，2022年第 2版 ) ? ESC處理 ST段抬高的急性心肌梗死指南（ 2022年） ? ESC診斷和處理非 ST段抬高型急性冠脈綜合癥指南（ 2022年） ACS患者的評(píng)估與處理流程 9 2022年 ACC/AHA和 ESC指南 更新的內(nèi)容和依據(jù) 基于危險(xiǎn)評(píng)估，分層治療 癥狀出現(xiàn)， ACS診斷 低危 保守治療 危險(xiǎn)分層（ TIMI、 GRACE評(píng)分） 高危 有創(chuàng)性治療 ACSTIMI危險(xiǎn)分層模型 危險(xiǎn)因素 評(píng)分 年齡 ?65歲 1 ?3個(gè) CAD危險(xiǎn)因素 1 近 7d內(nèi)使用 ASA 1 冠狀動(dòng)脈狹窄 50% 1 24h 內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作至少 1次 1 ST段改變 1 心肌標(biāo)志物升高 1 總分： 0~7分 0~2分：低危 3~4分：中危 5~7分：高危 Eur Heart J 2022。 26: 865–872 11 TIMI 評(píng)分 死亡 /非致命性心梗 (%) 死亡 /非致命性心梗 /血運(yùn)重建 (%) 0/1 3 5 2 3 8 3 5 13 4 7 20 5 12 26 6/7 19 41 TIMI評(píng)分的作用 預(yù)測(cè) 14天 MACE發(fā)生率 Antman EM, et al. JAMA. 2022。284:835–42. 結(jié)論： 對(duì)于 ACS患者， TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，它將患者的死亡和缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類，為治療決策提供基礎(chǔ)。 低危 中危 高危 ACSGRACE危險(xiǎn)分層模型 年齡 (歲 ) 分值 心率 (bpm) 分值 收縮壓 (mmHg) 分值 肌酐 (mg/dL) 分值 Killip 分級(jí) 分值 40 0 70 0 80 63 2 1級(jí) 0 4049 18 7089 7 8099 58 5 2級(jí) 21 5059 36 90109 13 100119 47 8 3級(jí) 43 6069 55 110149 23 120139 37 11 4級(jí) 64 7079 73 150199 36 140159 26 14 80 91 200 46 160199 11 23 200 0 4 31 入院時(shí)心跳驟停 43 心肌標(biāo)志物升高 15 ST段改變 30 總分： 0~258分 133分者近、遠(yuǎn)期死亡或 MI發(fā)生率明顯增高 Eur Heart J 2022。 26: 865–872 ACS診斷和危險(xiǎn)評(píng)估工具 ?心電圖 ?心臟標(biāo)志物 ?影像學(xué)檢查 0 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10RELATIVE CONCENTRATIONDaysHoursTIME AFTER INFARCTNormalTroponinMyoglobinCK, ASTLDHACS與心電圖 ? 12 導(dǎo)聯(lián) ECG是目前急診篩查 ACS的較好檢查 ? 所有指南要求 12 導(dǎo)聯(lián) ECG在接診 10分鐘內(nèi)完成 ? 目前 ACS危險(xiǎn)分層中 ECG必不可少 ? ECG在一定程度上提示 ACS預(yù)后 ? ECG診斷 ACS仍有一定局限性 15 ECG ? II、 III、 AVF導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 1– mm， V5和 V6導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 mm。 ACC/AHA與 ESC指南適應(yīng)證分類 適應(yīng)證分類 定 義 I 已證實(shí)和 /或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療 II 有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點(diǎn)的操作或治療 IIa 有關(guān)證據(jù)或觀點(diǎn)傾向于有用 /有效 IIb 有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說(shuō)明有用 /有效 III 已證實(shí)和一致公認(rèn)沒(méi)有用 /無(wú)效并在有些病例可能是有害的操作或治療 初始評(píng)估和處理 ACC/AHA UA/NSTEMI2022年指南 ECG作用和相關(guān)規(guī)定 適應(yīng)證 臨床 /解剖 Ⅰ 所有胸部不適或其他癥狀提示 ACS的患者到達(dá)急診科后應(yīng)當(dāng)盡快（目標(biāo) 10分鐘）做 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并且有有經(jīng)驗(yàn)
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