【正文】 腦血管病規(guī)范化治療 廣西桂林南溪山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 王 軍 短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA） TIA是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在 24小時(shí)內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 。 傳統(tǒng) 概念 新 概 念 TIA是短時(shí)間發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，由局灶性腦或視網(wǎng)膜的缺血所致，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò) 1小時(shí)，并且沒(méi)有急性梗死的證據(jù)。如果臨床癥狀持續(xù)存在，并有與梗死相符的特征性影像學(xué)異常，則診斷為卒中。 第一章 當(dāng)前使用的定義 作者提議的定義 （ 以時(shí)間為依據(jù) ） （ 以組織改變?yōu)橐罁?jù) ） 以 24小時(shí)的時(shí)間界限為依據(jù) 以是否存在生物學(xué)終點(diǎn)為依據(jù) 認(rèn)為一過(guò)性缺血發(fā)作是良性的 表明一過(guò)性缺血癥狀可引起永 久性腦損傷 根據(jù)時(shí)間過(guò)程而不是病理生理學(xué) 鼓勵(lì)使用神經(jīng)學(xué)診斷試驗(yàn)來(lái)確 做出診斷 定腦損傷及其原因 使急性腦缺血干預(yù)發(fā)生延誤 有利于及時(shí)進(jìn)行急性腦缺血干預(yù) 不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)是否存在 能更準(zhǔn)確地反映是否存在 缺血性腦損傷 缺血性腦損傷 與心絞痛／心肌梗死的 與心絞痛／心肌梗死的 區(qū)分方法不一致 區(qū)分方法一致 當(dāng)前使用的和新提議的 TIA定義的特征 TIA患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群 。 ? 總體上，一次 TIA發(fā)作后 1個(gè)月內(nèi)卒中是 4％～ 8％。 1年內(nèi)約 12％～ 13％， 5年內(nèi)則達(dá) 24％～ 29％。 ? TIA患者發(fā)生卒中在第一年內(nèi)較一般人群高 13～ 16倍。 不同病因的 TIA患者預(yù)后不同 ? 表現(xiàn)為大腦半球癥狀的 TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有 70％ 的人預(yù)后不佳 ， 在 2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是 40％ 。 ? 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生腦梗死的比例較少 。 ? 孤立的單眼視覺(jué)癥狀的患者預(yù)后較好； ? 年輕的 TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低 。 ? 在評(píng)價(jià) TIA患者時(shí) ， 應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后和決定治療 。 一、診斷 （ 一 ） 臨床特點(diǎn)： TIA好發(fā)于老年人 ， 男性多于女性 。 TIA的臨床特征： （ 1） 發(fā)病突然； （ 2） 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀； （ 3） 持續(xù)時(shí)間短暫 ， 一般十余分鐘 ， 多在 1小時(shí)內(nèi) ， 最長(zhǎng)不超過(guò) 24小時(shí)； （ 4） 恢復(fù)完全 ， 不遺留神經(jīng)功能缺損體征； （ 5） 反復(fù)發(fā)作的病史 。 TIA的臨床表現(xiàn) （ 略 ） TIA的輔助檢查 1. 頭顱 CT和 MRI 頭顱 CT有助于排除與 TIA類(lèi)似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變 。 頭顱 MRI的陽(yáng)性率更高 ， 但是臨床上 并不主張常規(guī)應(yīng)用 MRI篩查檢查 。 輔助診斷檢查目的在于確定或排除可能需要特殊治療的 TIA的病因 ， 并尋找可改善的危險(xiǎn)因素以及判定預(yù)后 。 2. 腦血管造影 （ 1） 選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管最準(zhǔn)確的診斷手段 （ 金標(biāo)準(zhǔn) ） 。 但腦血管造影價(jià)格較昂貴且有一定的風(fēng)險(xiǎn) ， 其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為 ％ ～ ％ 。 （ 2） CTA和 MRA：是無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù) ， 但是不如選擇性導(dǎo)管動(dòng)脈造影提供的血管情況詳盡 ， 且常導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度 。 （ 1） 頸動(dòng)脈超聲檢查： 應(yīng)作為 TIA患者的一個(gè)基本檢查手段 。 但其對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低 ， 也無(wú)法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞 。 （ 2） 經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn) 顱內(nèi) 大血管狹窄的有力手段 。 其能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管的狹窄 ，判斷側(cè)支循環(huán)的情況 ， 進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè) ， 在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況 。 （ 3） 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 （ TEE） ：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比 ， 提高了心房 、 心房壁 、 房間隔和升主動(dòng)脈的可視性 ， 可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常 （ 房間隔的動(dòng)脈瘤 、 未閉的卵圓孔 、 房間隔缺損 ） 、 心房附壁血栓 、 二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來(lái)源 。 3. 超聲檢查 4. 其它檢查 對(duì)小于 50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確病因的患者 、 或是少見(jiàn)部位出現(xiàn)靜脈血栓 、有家族性血栓史的 TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查 。 如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白 、 紅細(xì)胞壓積 、 血小板計(jì)數(shù) 、 凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常 ，須進(jìn)一步檢查其它的血凝指標(biāo) 。 臨床上沒(méi)有 TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和輔助診斷的檢查范疇。如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單側(cè)黑朦發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動(dòng)脈；而若是個(gè)年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的 TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等因素。 （ 一 ） 控制危險(xiǎn)因素 （ 二 ） 藥物治療 1. 抗血小板聚集藥物 已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng) 。 對(duì) TIA尤其反復(fù)發(fā)作 TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物 。 （ 1） 阿司匹林 (ASA） ：環(huán)氧化酶抑制劑 。 國(guó)內(nèi) CAST試驗(yàn)曾提出 150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā) 。 （ 2） 雙嘧達(dá)莫 （ DPA） ： 環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑 ， 聯(lián)合應(yīng)用 ASA在理論上可加強(qiáng)其藥理作用 。 目前 ， 歐洲急性腦卒中治療指南己將 ASA和 DPA緩釋劑作為推薦應(yīng)用 。 (3) 噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同 ， 不影響環(huán)氧化酶 ， 而抑制二磷酸腺苷 (ADP） 誘導(dǎo)的血小板聚集 ， 但不良反應(yīng)較多 。 (4) 氯比格雷 （ 波力維 ） ：與噻氯匹定 (抵克立得 ） 同屬 ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑 ， 且上消化道出血較少 。 (5) 其他：目前己有一些靜脈注射的抗血小板藥物 ， 也可考慮選用 。 （ 奧格扎雷鈉 ） 治 療 抗凝藥物 抗凝治 療 TIA已經(jīng)有幾十年的歷史 ， 目前尚無(wú)有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來(lái)支持抗凝治療作為 TIA的常規(guī)治療 。 但臨床上對(duì)房顫 、 頻繁發(fā)作 TIA或椎 — 基底動(dòng)脈 TIA患者可考慮選用抗凝治療 。 降纖藥物 TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變 ， 如纖維蛋白原含量明顯增高 ， 或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療 。 (三 ) TIA的外科治療 詳見(jiàn)本指南腦血管病外科治療部分 。 對(duì)抗凝治療的建議 (1) 抗凝治療 不作為常規(guī)治療 。 (2) 對(duì)于伴發(fā)房顫 和 冠 心 病 的TIA患者：推薦使用抗凝治療 (感染性心內(nèi)膜炎除外 )。 (3) TIA患者經(jīng)抗血小板治療 ，癥狀仍頻繁發(fā)作 ，可考慮選用抗凝治療 。 第二章 腦梗死 概念 腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙 ，缺血 、 缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 。 一 臨床特點(diǎn) 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例的前驅(qū)可有 TIA的表現(xiàn)。 病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。 臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。 影像學(xué)檢查 腦的影像學(xué)檢查可以 直觀地 顯