【正文】 1 內(nèi)容大綱 一 、 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的分析方法 二 、 文獻(xiàn) – 理論分析：醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性及其影響 – 重要實證發(fā)現(xiàn) ? 醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營行為 ? 醫(yī)院市場的競爭行為 三 、 臺灣的實證研究 四 、 結(jié)論與政策涵義的討論 2 分析方法 市場結(jié)構(gòu) 行為 市場表現(xiàn) ?廠商家數(shù)與規(guī)模 ?廠商所有權(quán)型態(tài) ?政府管制與加入市場障礙 ?資訊不對稱程度 ?價格競爭 ?非價格競爭 ?效率 ?品質(zhì) 3 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性 ? 醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)品的特殊性 ? 資訊不對稱 ? 政府高度管制的產(chǎn)業(yè) ? 有許多公營與非營利性的廠商 4 醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)品的特殊性及其影響 ? 產(chǎn)品的特殊性： 1. 醫(yī)院服務(wù)是一種「異質(zhì)」產(chǎn)品 2. 產(chǎn)品不能轉(zhuǎn)售 3. 病患偏好的異質(zhì)性 4. 第三方付費（大部分的醫(yī)院服務(wù)皆有保險給付） ? 影響 – 前述第一到第三項的特性讓醫(yī)院能擁有市場力量：醫(yī)院的市場結(jié)構(gòu)近似異質(zhì)的寡佔市場。 – 第四項特性讓醫(yī)院展現(xiàn)市場力量的方式，與其他寡佔市場的產(chǎn)業(yè)有很大的不同： 一般寡佔廠商展現(xiàn)市場力量的方式：價格競爭；醫(yī)院展現(xiàn)市場力量的方式：非價格競爭。 → 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的競爭形態(tài)，與健康保險的支付制度設(shè)計有密切的關(guān)係。 5 資訊不對稱的現(xiàn)象及其影響 ? Gaynor and Vogt(2021)的分析指出，有二種資訊不對稱的現(xiàn)象，會對醫(yī)院服務(wù)市場產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響： 1. 保險人與消費者之間的資訊不對稱：保險人缺乏足夠的資訊驗證消費者所罹患疾病的性質(zhì)與適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，因而形成消費者的道德危險。 → 消費者缺乏搜尋市場上最低服務(wù)價格的經(jīng)濟(jì)誘因 → 醫(yī)院之間的競爭傾向以非價格的形式展現(xiàn)。 2. 病患與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的資訊不對稱 → 病患缺乏搜尋品質(zhì)的能力 → 供給者誘發(fā)需求 (supplierinduced demand) → 政府管制 6 政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的管制措施及其影響 ? 管制形態(tài) – 價格管制 – 資本支出管制 新醫(yī)院加入與舊醫(yī)院擴(kuò)建的管制 新增醫(yī)療儀器設(shè)備的管制 ? 影響 – 價格管制使醫(yī)院之間的競爭更朝向非價格的方向發(fā)展； – 資本支出的管制，形成醫(yī)院市場的加入障礙，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)院的市場力量。 7 醫(yī)院權(quán)屬別的多元性 ? 一般廠商存在的目的，即是以追求最大利潤為主。但在醫(yī)院市場上，「營利」廠商只佔很小的比例，非營利廠商與公立醫(yī)院佔有顯著的比重。 ? 從經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點看，非營利廠商與營利廠商不同的地方，主要有三項： – 不能分配盈餘的限制； – 沒有股東，組織的運作必須藉助董事會等其他機(jī)制； – 通?？上碛懈鞣N類型的免稅優(yōu)惠。 ? 為何醫(yī)院市場上有許多公立醫(yī)院與非營利醫(yī)院？ 8 Why Notfor profit ? ? 非營利醫(yī)院的「契約成本」較營利醫(yī)院低 → Arrow(1963)認(rèn)為非營利性醫(yī)院的普遍存在，可視為對醫(yī)療市場不確定性的一種制度反應(yīng)：非營利醫(yī)院並非純粹的利潤追求者，不會充分運用其所享有的市場力量，剝削正遭受健康衝擊的病患。 ? 非營利醫(yī)院可使醫(yī)師的集體財務(wù)利益達(dá)到最大 → Bays(1983)認(rèn)為非營利性的組織，可以讓醫(yī)師對醫(yī)院發(fā)揮較大的影響力，而藉著對醫(yī)院各項決策的掌控，醫(yī)師可以藉此增加自己的所得。 9 為何有許多公立醫(yī)院？ ? 醫(yī)院服務(wù)的品質(zhì)具有 noncontractible的特性，較適合公營 → Hart et al. (1997)認(rèn)為在比較公營與民營何者較有效率時，可以從比較所有權(quán)形式對「成本」與「品質(zhì)」的影響著手。 → 因為契約的不完全，民營企業(yè)降低成本的努力可能會對 noncontractible quality產(chǎn)生不利影響。 ? 公立醫(yī)院體系的存在可確保醫(yī)療服務(wù)的可近性 Gertler(1998)的分析指出：在未實施全民健保的國家，公立醫(yī)院的存在可確保全民就醫(yī)機(jī)會的平等。 10 醫(yī)院權(quán)屬別不同的影響 ? 對經(jīng)營效率的影響 根據(jù)財產(chǎn)權(quán)理論，非營利醫(yī)院因為受到不能分配盈餘的限制，經(jīng)營效率較營利醫(yī)院差。但Pauly and Redisch(1973)的分析則認(rèn)為兩者沒有差別。 ? 對財務(wù)誘因的反應(yīng) Duggan(2021)的研究認(rèn)為，非營利醫(yī)院與公立醫(yī)院因受到盈餘分配的限制，追求利潤的動機(jī)並沒有營利醫(yī)院強(qiáng)，因此在面對財務(wù)誘因改變的反應(yīng)程度會比營利醫(yī)院低。 11 重要實證發(fā)現(xiàn) ? 醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營行為 ? 醫(yī)院市場的競爭行為 ? 政府管制政策的效果（略） ? 支付制度對醫(yī)院行為的影響（略） ? ? 12 醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營行為 ? 國外大部份的實證研究發(fā)現(xiàn)，營利醫(yī)院與非營利醫(yī)院的經(jīng)營效率與品質(zhì)水準(zhǔn)，並無明顯的差異。 ? 但另外一些實證研究則發(fā)現(xiàn)，不同權(quán)屬別醫(yī)院對外在經(jīng)營環(huán)境變化的反應(yīng)方式不同： – 非營利醫(yī)院會計利潤水準(zhǔn)的變動程度會較營利醫(yī)院低 (Hoeger, 1991) 。 – 非營利醫(yī)院在合併之後會降低價格，將合併後所獲致的效率改善回饋給社區(qū)居民；而營利醫(yī)院在合併後，則會運用其市場壟斷力量來提高價格 (Lynk, 1995) 。 – 營利醫(yī)院與非營利醫(yī)院在面對政府鼓勵醫(yī)院多治療低收入病患的財務(wù)誘因時，反應(yīng)程度遠(yuǎn)比公立醫(yī)院熱烈 (Duggan, 2021) 。 13 醫(yī)院權(quán)屬別的彙總 ? 不同權(quán)屬別醫(yī)院的行為，相似之處遠(yuǎn)多過相異處。 ? 不同所有權(quán)醫(yī)院的行為差異日趨縮小的主要原因，即是市場競爭力量的興起。 ? 簡言之，市場競爭力量對醫(yī)院經(jīng)營績效的影響，遠(yuǎn)較所有權(quán)形態(tài)的差異更為重要。 14 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的競爭型態(tài) ? 醫(yī)院市場競爭行為的本質(zhì) (petition for what?) – 病患主導(dǎo)的競爭 (patientdriven petition)： 非價格競爭 – 付費者主導(dǎo)的競爭 (payerdriven petition)： 價格競爭 ? 醫(yī)院市場競爭行為的影響效果 15 PatientDriven Competition ? 醫(yī)療服務(wù)的購買決策與其他物品的最大不同，在於消費者既沒有動機(jī)也沒有能力成為“ good shoppers”。因為： ，缺乏搜尋最低價格的誘因。 。 ? 對消費者而言，解決上述問題的一個較佳方案，即是靠他的醫(yī)師 (在國外為 primary care physicians)扮演代理人 (agent)的角色，幫助他作各項購買決策。 ? 在此一環(huán)境下，醫(yī)院及?？漆t(yī)師之間的競爭，主要是透過有保險但資訊不足的病人及其 (基層 )醫(yī)師代理人來驅(qū)動。 Dranove等人 (1993)將此一現(xiàn)象稱為“病人主導(dǎo)的競爭” (patientdriven petition)。 16 Patientdriven Competition的表現(xiàn)方式 ? 病人主導(dǎo)競爭的環(huán)境下，因為病人缺乏搜尋最低價格的意願與能力，醫(yī)院之間競爭形態(tài)的展現(xiàn)，以非價格的方式為主。 ? 非價格競爭最顯著的方式即是 醫(yī)武競賽 (medical arms race) 。 17 The Medical Arms Race(MAR) ? 醫(yī)師作為病人的代理人，會影響病人對醫(yī)院的選擇。醫(yī)院為了提高住院率，必須想辦法吸引醫(yī)師。 ? 由於醫(yī)院直接付費給轉(zhuǎn)介病人住院的醫(yī)師不符合專業(yè)倫理，同時也為 Medicare及Medicaid明文禁止。 ? 醫(yī)院吸引醫(yī)師的方式就傾向於多提供可以提高醫(yī)師生產(chǎn)力的各項設(shè)備。而醫(yī)院多提供設(shè)備所增加的成本，在以成本為支付基礎(chǔ)的制度下，則轉(zhuǎn)嫁給保險人負(fù)擔(dān)。 18 MAR的影響 ? 在文獻(xiàn)上， MAR常被視為一種「非價格競爭」，使醫(yī)院所選擇的品質(zhì)超過社會的最適值：“ In the MAR, hospitals pete for physicians and their patients by providing the latest technology, excessive staffing, and lavish amenities.” ? Enthoven(1978)的研究明確指出： MAR造成醫(yī)院成本的上升，而且此一上升可能超過“ social optimum”。 ? 如果醫(yī)院所提供的「服務(wù)量」與「品質(zhì)」之間有一正相關(guān) (p