【正文】 臨床護(hù)理路徑 概念、文本調(diào)整及實(shí)施 湖南省人民醫(yī)院 劉小明 臨床路徑 (Clinical Pathway ,CP)： 起源于 1950年國(guó)外的工業(yè)質(zhì)量管理體系，實(shí)施結(jié)果證明對(duì)協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的合作有重大價(jià)。 20世紀(jì) 80年代中期，美國(guó)波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心第一次成功地將臨床路徑應(yīng)用于健康照顧系統(tǒng)。 近 20年臨床路徑在美、英、澳大利亞、新加坡、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)得以推廣應(yīng)用，旨在控制日益高漲的住院費(fèi)用，通過(guò)縮短患者住院日、提供兼顧效益 成本的高質(zhì)量治療護(hù)理。 ?起源與發(fā)展 臨床路徑的概念 臨床路徑的概念 （ Clinical Pathway or Clinical Paths， CP） 指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。 概念 將某種疾病（手術(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。 核心 護(hù)理臨床路徑 (clinical nursing pathway， CNP)：是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法，是一種科學(xué)高效的護(hù)理新模式。其針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理、病情達(dá)到何種程度、何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述與記錄，使護(hù)理工作有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行；病人亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與結(jié)合的護(hù)理工作模式 。 ?概念 一、臨床護(hù)理路徑 ?國(guó)內(nèi)外進(jìn)展 一、臨床護(hù)理路徑 國(guó)外 ?美國(guó) 1995 年成立了直接由西南外科協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑委員會(huì) , 專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)研究和指導(dǎo)臨床護(hù)理路徑在醫(yī)院的應(yīng)用。 ?日本近年也開(kāi)展了正常分娩的臨床護(hù)理路徑，取得一定效果。如保證產(chǎn)褥期的護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理記錄簡(jiǎn)單易行，產(chǎn)婦住院時(shí)間縮短等 。 臨床護(hù)理路徑是適應(yīng)新形 勢(shì)的一種嶄新的護(hù)理模式 , 作為以患者為中心的成效 管理模式正在引起醫(yī)務(wù)界 的關(guān)注。先后在英國(guó)、澳 大利亞、新加坡、日本及 我國(guó)臺(tái)灣、香港地區(qū)得到 廣泛應(yīng)用。 ?國(guó)內(nèi)外進(jìn)展 一、臨床護(hù)理路徑 1 國(guó) 內(nèi) 北京、山東、浙江、四川、湖南和河北等地邀請(qǐng)了 WHO 顧問(wèn)、美國(guó)喬治 梅森大學(xué)護(hù)理學(xué)教授吳袁劍云博士進(jìn)行講學(xué) ,對(duì)臨床路徑的主要內(nèi)容做了比較系統(tǒng)的介紹 隨著臨床護(hù)理路徑研究不斷深入 ,其應(yīng)用廣度和深度也逐漸擴(kuò)大 , 應(yīng)用范疇也不再局限于外科手術(shù)患者 ,而是從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從一期醫(yī)療服務(wù)向二、三期醫(yī)療服擴(kuò)展 2 華西醫(yī)院是較早引進(jìn)臨床護(hù)理路徑概念的醫(yī)院 3 最近有學(xué)者提出“中國(guó)式的臨床路徑”，精確糾正了“美國(guó)式臨床路徑”的缺陷。 【 美式路徑 =單病種臨床路徑 】 缺陷：路徑管理的核心是“診療計(jì)劃”，目的是控制費(fèi)用，假設(shè)流程是沒(méi)有問(wèn)題的，要已知診斷和固定治療法案，追求事先“計(jì)劃”的執(zhí)行完整性 【 中式路徑 =主要診斷臨床路徑 】 首創(chuàng)：路徑管理的核心是“流程優(yōu)化”，目的是提高質(zhì)量，假設(shè)流程是有問(wèn)題的。進(jìn)行作業(yè)流程重組和戒掉要素管理，堅(jiān)持“開(kāi)放臨床路徑，約束診療節(jié)點(diǎn)，管理知識(shí)創(chuàng)新” 18字方針，堅(jiān)持“路徑授權(quán)”和“變異協(xié)商”原則，追求路徑的學(xué)習(xí)能力 中國(guó)式臨床路徑 十大特征 ： 政府主導(dǎo)，顧客導(dǎo)向與流程重組，節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量遺傳，路徑學(xué)習(xí)與質(zhì)量改進(jìn)，病種限價(jià)管理與臨床電子路徑，結(jié)果質(zhì)量 CHQIS監(jiān)測(cè) ?“中國(guó)式的臨床路徑 ” 管理提出 主要區(qū)別 中國(guó)式臨床路徑管理 美國(guó)式臨床路徑管理 假設(shè)不同 假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是有問(wèn)題的 假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是沒(méi)有問(wèn)題的 核心不同 以流程重組為核心，重新評(píng)估作業(yè)的必要性和價(jià)值 以實(shí)現(xiàn)全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化為核心 重點(diǎn)不同 關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（診療、治療計(jì)劃） 全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化（護(hù)理、照顧計(jì)劃 導(dǎo)向不同 診療標(biāo)準(zhǔn)以顧客為導(dǎo)向 診療標(biāo)準(zhǔn)以技術(shù)提供者為導(dǎo)向 追求不同 為病人提供適宜的診療服務(wù) 為病人提供全面的診療服務(wù) 依據(jù)不同 依據(jù)詢(xún)證醫(yī)學(xué)成果制定診療標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)診療指南和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)制定診療標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)程干預(yù) 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過(guò)程有直接管理干預(yù) 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過(guò)程無(wú)直接管理干預(yù) 適用對(duì)象 臨床變異比較大的病種，適用醫(yī)生 臨床變異比較小的病種，適用護(hù)士 持續(xù)改進(jìn) 診療標(biāo)準(zhǔn)支持臨床變異，支持路徑學(xué)習(xí)，可持續(xù)改進(jìn)流程質(zhì)量 診療標(biāo)準(zhǔn)不支持臨床變異，無(wú)路徑學(xué)習(xí)，不能持續(xù)改進(jìn)流程質(zhì)量 中 、 美式臨床路徑 ﹒ 關(guān)鍵技術(shù)差異 中 、 美式臨床路徑 ﹒ 作業(yè)流程重新設(shè)計(jì) 長(zhǎng)期以來(lái)，擇期手術(shù)病人住院后的診療方案，例如病人住院后需要進(jìn)行哪些檢查，什么時(shí)候進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，什么時(shí)候進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后恢復(fù)需要多長(zhǎng)時(shí)間，什么時(shí)間出院等問(wèn)題，主要是由其主管醫(yī)師根據(jù)個(gè)人的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)決定。 由于醫(yī)師們?cè)谥R(shí)能力、經(jīng)驗(yàn)和工作態(tài)度等方面存在差異，這種做法無(wú)法從根本上保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，是每個(gè)病人都能在最短的時(shí)間內(nèi)，以最低的費(fèi)用得到適宜的醫(yī)療服務(wù)。 本研究通過(guò)建立手術(shù)病種的“標(biāo)準(zhǔn)住院流程”，取代過(guò)去主要憑醫(yī)師個(gè)人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、見(jiàn)解和主觀判讀決定病人診療項(xiàng)目、診療程序和診療時(shí)間，即所謂以個(gè)體經(jīng)驗(yàn)為主決定病人診療方案的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。 中國(guó)式臨床路徑 ﹒ 創(chuàng)新之處 1 中國(guó)式臨床路徑 ﹒ 創(chuàng)新之處 2 “ 即使在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)仍屬于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)。醫(yī)師的水平主要取決于其天資，受教育的程度，工作態(tài)度，勤奮和努力程度，在工作中掌握新知識(shí)、新方法、新技能的程度和經(jīng)驗(yàn)的積累。臨床醫(yī)師在知識(shí)、技能、責(zé)任感和工作態(tài)度方面的差距是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要因素。如何提高每位臨床醫(yī)師的水平，最大限度地使他們都能跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，縮小他們之間的差距，達(dá)到共同的水準(zhǔn)，是提高整體水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要保障，也是醫(yī)學(xué)向科學(xué)過(guò)度的一個(gè)充分必要條件?！? 中國(guó)式臨床路徑 ﹒ 創(chuàng)新之處 3 二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整 （一）文本設(shè)計(jì) （二）文本調(diào)整 二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整 ?（一）文本設(shè)計(jì) ﹒ 路徑的設(shè)計(jì) 路徑的設(shè)計(jì) 要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過(guò)程中的效果，對(duì)檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限進(jìn)行規(guī)定?；靖袷綖楸砀袷?，標(biāo)準(zhǔn)的制訂應(yīng)按照 PDCA循環(huán)方式。 二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整 ?（一）文本設(shè)計(jì) ﹒ 基本內(nèi)容 預(yù)期目標(biāo) ： 包括預(yù)期住院天數(shù)、費(fèi)用和轉(zhuǎn)歸； 日程或時(shí)段： 診療項(xiàng)目： ①醫(yī)療措施；②評(píng)估；③檢查和化驗(yàn)；④活動(dòng)； ⑤治療和護(hù)理；⑥飲食；⑦宣教；⑧監(jiān)測(cè)； ⑨出院計(jì)劃；⑩治療護(hù)理結(jié)果。 每一項(xiàng)目有相應(yīng)的每日標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃。出院指導(dǎo)單獨(dú)設(shè)表，包括 6項(xiàng)：活動(dòng)、飲食、用藥和治療、傷口敷料護(hù)理、管道護(hù)理、門(mén)診復(fù)診等； 其他： 如變異記錄、執(zhí)行者記錄和使用說(shuō)明等。 二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整 ?（二）文本調(diào)整 ﹒ 原則 運(yùn)用護(hù)理程序 與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相結(jié)合 與教學(xué)科研相結(jié)合 與臨床醫(yī)師路徑保持一致 制定個(gè)體化健康教育路徑 與臨床實(shí)際結(jié)合 以循證護(hù)理指導(dǎo) 二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整 ?（二）文本調(diào)整 ﹒ 內(nèi)容 （ 1）補(bǔ)充完善護(hù)理計(jì)劃； （ 2）變異分析有共性特點(diǎn)，充實(shí)護(hù)理措施，不影響原有疾病路徑實(shí)施； （ 3）新的護(hù)理模式加入路徑，提高治療效果； （ 4）調(diào)整文本條款內(nèi)容，應(yīng)有相應(yīng)的護(hù)理規(guī)范支持（如護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范等）。 二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整 ?（二）文本調(diào)整 ﹒ 要求 1 .各醫(yī)院應(yīng) 結(jié)合本院的實(shí)際 ，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種，組織專(zhuān)家對(duì)臨床路徑文本進(jìn)行微調(diào)和細(xì)化，使其既具有可操作性又具有技術(shù)適宜性。 2 .依據(jù)各院的實(shí)際情況制定有關(guān)制度，臨床路徑運(yùn)行流程應(yīng) 與醫(yī)院現(xiàn)有的制度和工作模式 緊密結(jié)合，不能脫離醫(yī)院的實(shí)際。 3 .結(jié)合各院的專(zhuān)業(yè)特色 ，根據(jù)以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主、醫(yī)學(xué)診斷明確、有明確治愈標(biāo)準(zhǔn)、治愈率高、可降價(jià)空間大、并發(fā)癥少的原則 ,選擇合適病種實(shí)施臨床路徑。 二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整 4. 調(diào)整的路徑文本格式定義要合理， 與臨床相結(jié)合，與臨床醫(yī)師路徑保持一致。 5. 臨床護(hù)理路徑表 服務(wù)內(nèi)容目錄化，預(yù)期結(jié)果可測(cè)量 。制定項(xiàng)目應(yīng)考慮：已經(jīng)開(kāi)展的臨床路徑的醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)；付費(fèi)者的承受能力；護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)水平；整體護(hù)理的開(kāi)展情況；系統(tǒng)化貫徹護(hù)理程序的情況；護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理程序的能力以及對(duì)預(yù)防結(jié)果的理解等。 6. 文本中 建立合理變異記錄方式與收集分析方式 。 文本調(diào)整需經(jīng)臨床路徑管理委員會(huì)同意，指導(dǎo)評(píng)價(jià)組討論，實(shí)施小組達(dá)成共識(shí)，個(gè)案管理員執(zhí)行。 二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整 ?（二）文本調(diào)整 ﹒ 示 例 IgA腎病腎穿刺臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整前（示例） IgA腎病腎穿刺臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整后（示例 ） （補(bǔ)充完善護(hù)