【正文】 臨床護理路徑 概念、文本調整及實施 湖南省人民醫(yī)院 劉小明 臨床路徑 (Clinical Pathway ,CP)： 起源于 1950年國外的工業(yè)質量管理體系，實施結果證明對協(xié)調各部門之間的合作有重大價。 20世紀 80年代中期，美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心第一次成功地將臨床路徑應用于健康照顧系統(tǒng)。 近 20年臨床路徑在美、英、澳大利亞、新加坡、臺灣等國家和地區(qū)得以推廣應用，旨在控制日益高漲的住院費用，通過縮短患者住院日、提供兼顧效益 成本的高質量治療護理。 ?起源與發(fā)展 臨床路徑的概念 臨床路徑的概念 （ Clinical Pathway or Clinical Paths， CP） 指由醫(yī)療、護理及相關專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。 概念 將某種疾?。ㄊ中g）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。 核心 護理臨床路徑 (clinical nursing pathway， CNP)：是近年來發(fā)展起來的一種標準化護理方法，是一種科學高效的護理新模式。其針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理、病情達到何種程度、何時可出院等目標進行詳細的描述與記錄，使護理工作有計劃、有預見性地進行；病人亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與結合的護理工作模式 。 ?概念 一、臨床護理路徑 ?國內外進展 一、臨床護理路徑 國外 ?美國 1995 年成立了直接由西南外科協(xié)會領導的臨床護理路徑委員會 , 專門負責研究和指導臨床護理路徑在醫(yī)院的應用。 ?日本近年也開展了正常分娩的臨床護理路徑，取得一定效果。如保證產褥期的護理質量，護理記錄簡單易行，產婦住院時間縮短等 。 臨床護理路徑是適應新形 勢的一種嶄新的護理模式 , 作為以患者為中心的成效 管理模式正在引起醫(yī)務界 的關注。先后在英國、澳 大利亞、新加坡、日本及 我國臺灣、香港地區(qū)得到 廣泛應用。 ?國內外進展 一、臨床護理路徑 1 國 內 北京、山東、浙江、四川、湖南和河北等地邀請了 WHO 顧問、美國喬治 梅森大學護理學教授吳袁劍云博士進行講學 ,對臨床路徑的主要內容做了比較系統(tǒng)的介紹 隨著臨床護理路徑研究不斷深入 ,其應用廣度和深度也逐漸擴大 , 應用范疇也不再局限于外科手術患者 ,而是從急性病向慢性病、從外科向內科、從一期醫(yī)療服務向二、三期醫(yī)療服擴展 2 華西醫(yī)院是較早引進臨床護理路徑概念的醫(yī)院 3 最近有學者提出“中國式的臨床路徑”，精確糾正了“美國式臨床路徑”的缺陷。 【 美式路徑 =單病種臨床路徑 】 缺陷：路徑管理的核心是“診療計劃”，目的是控制費用，假設流程是沒有問題的，要已知診斷和固定治療法案，追求事先“計劃”的執(zhí)行完整性 【 中式路徑 =主要診斷臨床路徑 】 首創(chuàng)：路徑管理的核心是“流程優(yōu)化”，目的是提高質量，假設流程是有問題的。進行作業(yè)流程重組和戒掉要素管理，堅持“開放臨床路徑，約束診療節(jié)點，管理知識創(chuàng)新” 18字方針，堅持“路徑授權”和“變異協(xié)商”原則，追求路徑的學習能力 中國式臨床路徑 十大特征 ： 政府主導，顧客導向與流程重組，節(jié)點標準化與質量遺傳，路徑學習與質量改進，病種限價管理與臨床電子路徑，結果質量 CHQIS監(jiān)測 ?“中國式的臨床路徑 ” 管理提出 主要區(qū)別 中國式臨床路徑管理 美國式臨床路徑管理 假設不同 假設現(xiàn)有診療服務流程是有問題的 假設現(xiàn)有診療服務流程是沒有問題的 核心不同 以流程重組為核心，重新評估作業(yè)的必要性和價值 以實現(xiàn)全方位醫(yī)療服務的標準化為核心 重點不同 關鍵節(jié)點診療服務標準化（診療、治療計劃） 全方位醫(yī)療服務的標準化（護理、照顧計劃 導向不同 診療標準以顧客為導向 診療標準以技術提供者為導向 追求不同 為病人提供適宜的診療服務 為病人提供全面的診療服務 依據(jù)不同 依據(jù)詢證醫(yī)學成果制定診療標準 依據(jù)診療指南和專家經(jīng)驗制定診療標準 過程干預 標準執(zhí)行過程有直接管理干預 標準執(zhí)行過程無直接管理干預 適用對象 臨床變異比較大的病種，適用醫(yī)生 臨床變異比較小的病種，適用護士 持續(xù)改進 診療標準支持臨床變異，支持路徑學習，可持續(xù)改進流程質量 診療標準不支持臨床變異，無路徑學習，不能持續(xù)改進流程質量 中 、 美式臨床路徑 ﹒ 關鍵技術差異 中 、 美式臨床路徑 ﹒ 作業(yè)流程重新設計 長期以來，擇期手術病人住院后的診療方案，例如病人住院后需要進行哪些檢查，什么時候進行手術準備，什么時候進行手術，手術后恢復需要多長時間，什么時間出院等問題，主要是由其主管醫(yī)師根據(jù)個人的知識和經(jīng)驗決定。 由于醫(yī)師們在知識能力、經(jīng)驗和工作態(tài)度等方面存在差異，這種做法無法從根本上保證醫(yī)療服務的質量和效率，是每個病人都能在最短的時間內，以最低的費用得到適宜的醫(yī)療服務。 本研究通過建立手術病種的“標準住院流程”，取代過去主要憑醫(yī)師個人的知識、經(jīng)驗、見解和主觀判讀決定病人診療項目、診療程序和診療時間，即所謂以個體經(jīng)驗為主決定病人診療方案的傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式，從根本上提高醫(yī)療服務的質量和效率。 中國式臨床路徑 ﹒ 創(chuàng)新之處 1 中國式臨床路徑 ﹒ 創(chuàng)新之處 2 “ 即使在醫(yī)學高度發(fā)展的今天，醫(yī)學仍屬于經(jīng)驗科學。醫(yī)師的水平主要取決于其天資，受教育的程度，工作態(tài)度，勤奮和努力程度，在工作中掌握新知識、新方法、新技能的程度和經(jīng)驗的積累。臨床醫(yī)師在知識、技能、責任感和工作態(tài)度方面的差距是影響醫(yī)療服務質量的重要因素。如何提高每位臨床醫(yī)師的水平，最大限度地使他們都能跟上醫(yī)學發(fā)展的步伐，縮小他們之間的差距，達到共同的水準，是提高整體水平的關鍵環(huán)節(jié)和重要保障，也是醫(yī)學向科學過度的一個充分必要條件?！? 中國式臨床路徑 ﹒ 創(chuàng)新之處 3 二、臨床護理路徑文本調整 （一）文本設計 （二）文本調整 二、臨床護理路徑文本調整 ?（一）文本設計 ﹒ 路徑的設計 路徑的設計 要依據(jù)住院的時間流程，結合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定?；靖袷綖楸砀袷?，標準的制訂應按照 PDCA循環(huán)方式。 二、臨床護理路徑文本調整 ?（一）文本設計 ﹒ 基本內容 預期目標 ： 包括預期住院天數(shù)、費用和轉歸； 日程或時段： 診療項目： ①醫(yī)療措施；②評估；③檢查和化驗；④活動； ⑤治療和護理；⑥飲食；⑦宣教；⑧監(jiān)測； ⑨出院計劃；⑩治療護理結果。 每一項目有相應的每日標準醫(yī)療、護理計劃。出院指導單獨設表，包括 6項：活動、飲食、用藥和治療、傷口敷料護理、管道護理、門診復診等； 其他： 如變異記錄、執(zhí)行者記錄和使用說明等。 二、臨床護理路徑文本調整 ?（二）文本調整 ﹒ 原則 運用護理程序 與優(yōu)質護理服務相結合 與教學科研相結合 與臨床醫(yī)師路徑保持一致 制定個體化健康教育路徑 與臨床實際結合 以循證護理指導 二、臨床護理路徑文本調整 ?（二）文本調整 ﹒ 內容 （ 1）補充完善護理計劃； （ 2）變異分析有共性特點，充實護理措施，不影響原有疾病路徑實施； （ 3）新的護理模式加入路徑，提高治療效果； （ 4）調整文本條款內容，應有相應的護理規(guī)范支持（如護理常規(guī)、技術規(guī)范等）。 二、臨床護理路徑文本調整 ?（二）文本調整 ﹒ 要求 1 .各醫(yī)院應 結合本院的實際 ，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種，組織專家對臨床路徑文本進行微調和細化，使其既具有可操作性又具有技術適宜性。 2 .依據(jù)各院的實際情況制定有關制度，臨床路徑運行流程應 與醫(yī)院現(xiàn)有的制度和工作模式 緊密結合，不能脫離醫(yī)院的實際。 3 .結合各院的專業(yè)特色 ，根據(jù)以常見病、多發(fā)病為主、醫(yī)學診斷明確、有明確治愈標準、治愈率高、可降價空間大、并發(fā)癥少的原則 ,選擇合適病種實施臨床路徑。 二、臨床護理路徑文本調整 4. 調整的路徑文本格式定義要合理， 與臨床相結合，與臨床醫(yī)師路徑保持一致。 5. 臨床護理路徑表 服務內容目錄化，預期結果可測量 。制定項目應考慮：已經(jīng)開展的臨床路徑的醫(yī)院的結果與經(jīng)驗；付費者的承受能力；護理人員的專業(yè)水平；整體護理的開展情況；系統(tǒng)化貫徹護理程序的情況；護理人員實施護理程序的能力以及對預防結果的理解等。 6. 文本中 建立合理變異記錄方式與收集分析方式 。 文本調整需經(jīng)臨床路徑管理委員會同意，指導評價組討論，實施小組達成共識，個案管理員執(zhí)行。 二、臨床護理路徑文本調整 ?（二）文本調整 ﹒ 示 例 IgA腎病腎穿刺臨床護理路徑文本調整前（示例） IgA腎病腎穿刺臨床護理路徑文本調整后（示例 ） （補充完善護