【正文】 ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治療指南 ACC/AHA 2021 Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０ 0４， １１０ ∶ ５８８） ： ； :； ： ? 該指南主要介紹了自１９９９年以來(lái)ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)臨床證據(jù)和專家意見(jiàn)提出了ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行各種診斷檢查、特殊治療或干預(yù)的適應(yīng)證建議。該指南的內(nèi)容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療的順序編排。 一．ＳＴＥＭＩ前的治療 Ａ．識(shí)別有ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)的病人 Ⅰ 類： １．評(píng)估所有病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）的主要危險(xiǎn)因素，以及這些危險(xiǎn)因素的控制情況。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） ２．對(duì)所有存在 ≥２種主要危險(xiǎn)因素的病人，都要計(jì)算發(fā)生癥狀性ＣＨＤ的１０年發(fā)病危險(xiǎn)，以評(píng)估是否需要一級(jí)預(yù)防治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） ３．必須檢出已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。具有相當(dāng)于一種ＣＨＤ危險(xiǎn)因素的病人（如糖尿病、慢性腎臟疾病或根據(jù)弗雷明漢公式計(jì)算，其１０年危險(xiǎn)大于２０％的病人），必須接受與臨床癥狀明顯ＣＨＤ病人一樣強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素干預(yù)治療。（證據(jù)級(jí)別：Ａ） 二 .發(fā)生ＳＴＥＭＩ時(shí) Ａ．院前胸痛評(píng)估和治療 Ⅰ 類： １．院前急救人員必須給懷疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌證或已經(jīng)服過(guò)阿司匹林。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） Ⅱ ａ類 １．話務(wù)員都要告訴有ＳＴＥＭＩ癥狀的病人，在等待院前急救人員到達(dá)時(shí)，咀嚼服用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） ２．對(duì)懷疑ＳＴＥＭＩ的胸痛病人常規(guī)進(jìn)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查和評(píng)估。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） ３．如果ＥＣＧ顯示ＳＴＥＭＩ的證據(jù)，則ＡＣＬＳ人員都要進(jìn)行再灌注“檢查目錄”評(píng)價(jià)，并將ＥＣＧ和“檢查目錄”的結(jié)果傳送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和／或接收醫(yī)院。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） Ｂ．院前纖溶治療 Ⅱ ａ類 建立一套院前纖溶治療方案。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） .纖溶治療的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，在發(fā)生缺血性胸部不適后，越早開(kāi)始纖溶治療益處越大。如果在院前評(píng)估時(shí)就開(kāi)始纖溶治療，則可以使更多病人生存。 Ｃ．院前目的地計(jì)劃 Ⅰ 類： １．有心源性休克并且年齡低于７５歲的 ＳＴＥＭＩ病人，必須立即轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運(yùn)重建ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的醫(yī)院（如果能在休克發(fā)生后１８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行該手術(shù)的話）。（證據(jù)級(jí)別：Ａ） ２．有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人 必須立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診 到轉(zhuǎn)出的時(shí)間少于３０分鐘）轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn) 行心臟插管和迅速血運(yùn)重建（ＰＣＩ或Ｃ ＡＢＧ）的醫(yī)院。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） Ⅱ ａ類 １．有心源性休克并且年齡 ≥７５歲的ＳＴＥＭＩ病人，可以考慮立即或迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運(yùn)重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的醫(yī)院（如果能在休克發(fā)生后１８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行該手術(shù)的話）。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） ２．死亡危險(xiǎn)特別高的ＳＴＥＭＩ病人（包括有嚴(yán)重充血性心力衰竭的病人），可以考慮立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出的時(shí)間少于３０分鐘）轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運(yùn)重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的醫(yī)院。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） 三．急診室的最初診斷和治療 Ａ．急診室的最佳分揀方法 Ⅰ 類 醫(yī)院必須成立由多學(xué)科人員組成的治療小組（包括初級(jí)保健醫(yī)師、急診科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員），根據(jù)指南的要求和醫(yī)院本身的特點(diǎn)，建立一套如何分揀和治療那些癥狀提示為ＳＴＥＭＩ的病人的書(shū)面方案。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） Ｂ．對(duì)病人的最初評(píng)估 Ⅰ 類 １．從醫(yī)療體系接觸病人到開(kāi)始纖溶治療的遲延時(shí)間必須少于３０分鐘。另外，如果選擇ＰＣＩ，則從醫(yī)療體系接觸病人到開(kāi)始?xì)饽覕U(kuò)張治療的遲延時(shí)間必須少于９０分鐘。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） ２．由值班急診科醫(yī)師根據(jù)事先確定的適合醫(yī)院特點(diǎn)的書(shū)面方案來(lái)選擇最初的ＳＴＥＭＩ治療，由心臟科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、初級(jí)保健醫(yī)師、護(hù)士和其他相應(yīng)工作人員進(jìn)行協(xié)作救治。對(duì)于急診科醫(yī)師不清楚最初診斷和治療計(jì)劃的病例或事先制定的治療方案沒(méi)有直接包括的病例，建議立即請(qǐng)心臟科醫(yī)師會(huì)診。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） ⅰ . 病史 ⅱ .體征 ⅲ ．心電圖 Ⅰ 類 １．對(duì)于所有出現(xiàn)胸部不適（或相當(dāng)于心絞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他癥狀的病人，必須在到達(dá)急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查，并給有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)師判讀。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） ２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨床高度懷疑ＳＴＥＭＩ，則要每隔５～１０分鐘連續(xù)進(jìn)行ＥＣＧ檢查或連續(xù)１２導(dǎo)ＳＴ段監(jiān)測(cè)，以檢出可能發(fā)生的ＳＴ段抬高。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，應(yīng)該采用右側(cè)ＥＣＧ導(dǎo)聯(lián)來(lái)篩查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） ⅳ ．實(shí)驗(yàn)室檢查 Ⅰ 類 １．實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為ＳＴＥＭＩ病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） ⅴ ．心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物 Ⅰ 類 １．肌鈣蛋白應(yīng)該用作評(píng)估并存骨骼肌損傷的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物學(xué)標(biāo)志物。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） ２．對(duì)于１２導(dǎo)ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ癥狀的病人，應(yīng)該盡快開(kāi)始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） Ⅱ ａ類 在纖溶治療后最初２４小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行血管造影檢查的病人中，生物學(xué)標(biāo)志物連續(xù)測(cè)定有助于提供纖溶治療后梗死動(dòng)脈再通的無(wú)創(chuàng)性支持證據(jù)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） ⅵ ．成像檢查 Ⅰ 類 １．應(yīng)該對(duì)ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行胸部Ｘ線檢查，但該檢查不能延誤再灌注治療的實(shí)施（除非懷疑可能有禁忌證，如主動(dòng)脈夾層破裂）。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） ２．在最初不能明確排除主動(dòng)脈夾層破裂的病人中，應(yīng)該采用成像檢查來(lái)鑒別ＳＴＥＭＩ與主動(dòng)脈夾層破裂（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） Ⅱ ａ類 １．在胸痛病人到達(dá)急診室時(shí)，可以采用超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)證明ＳＴＥＭＩ診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段壓低而影響ＳＴＥＭＩ診斷時(shí)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） Ｃ．治療 ａ．氧療 Ⅰ 類 對(duì)于動(dòng)脈血氧飽和度低下（ＳａＯ２＜９０％）的病人，必須給予吸氧治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ） Ⅱ ａ類 對(duì)于所有無(wú)并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小時(shí)內(nèi)都可以給予吸氧治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） ｂ．硝酸甘油 Ⅰ 類 １．當(dāng)前有缺血性不適癥狀的病人應(yīng)該每５分鐘１次舌下含服硝酸甘油（ ）治療，總量可達(dá)３次，此后應(yīng)該評(píng)估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） ２．可采用靜脈滴注硝酸甘油來(lái)緩解當(dāng)前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ） Ⅲ 類 １．收縮壓低于９０ ｍｍＨｇ或較基線下降≥３０ｍｍＨｇ、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜５０次／分）、心動(dòng)過(guò)速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能使