【正文】 心理診斷技能 山東省精神衛(wèi)生中心 主任醫(yī)師 山東大學(xué) 副教授 碩士導(dǎo)師 焦志安 第一節(jié) 鑒別診斷 ? 神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷 ? 識(shí)別重性精神病 ? 常見(jiàn)人格障礙的特點(diǎn) 精神病性癥狀 1. 幻覺(jué) 。 2. 妄想 ； 3. 顯著的興奮和活動(dòng)增多； 4. 并非由抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而持久的社會(huì)退縮； 5. 顯著性精神運(yùn)動(dòng)性遲滯； 6. 緊張性行為。 神經(jīng)癥與不健康心理狀態(tài)的分類(lèi) ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)的分類(lèi) ? 心理沖突的常形與變形 ? 簡(jiǎn)易分類(lèi) 神經(jīng)癥的診斷 ? 神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)（環(huán)境）因素影響。癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱(chēng)，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見(jiàn)于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱(chēng)神經(jīng)癥樣綜合征。 神經(jīng)癥的診斷 ? [癥狀標(biāo)準(zhǔn) ] 至少有下列 1項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀 。 ? [嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) ] 社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。 ? [病程標(biāo)準(zhǔn) ] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已 3個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定。 ? [排除標(biāo)準(zhǔn) ] 排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等 與神經(jīng)癥相關(guān)的名詞（ 1）心理沖突 ? 心理沖突 （ mental conflict） 指的是 ， 兩種相互對(duì)立的情感或欲望同時(shí)并存于一個(gè)人的心里 ， 當(dāng)事人既不能放棄其中之一 ，又無(wú)法在更高的水平上將二者整合或統(tǒng)一協(xié)調(diào)起來(lái) ， 從而體驗(yàn)著緊張 、 不安或其他不快甚至痛苦 。 神經(jīng)癥性心理沖突的特點(diǎn) （ 1） 沒(méi)有任何可證實(shí)的病理形態(tài)學(xué)改變作為基礎(chǔ)； （ 2） 心理沖突持續(xù)存在 ， 通常在一年以上； （ 3） 心理沖突的痛苦令人難以忍受 ， 病人力圖從這種痛苦中擺脫出來(lái) ， 卻反復(fù)失敗 ， 不能自拔； （ 4） 心理沖突妨礙了正常的心理功能或?qū)е律鐣?huì)功能受損 心理沖突之常形與變形 常形的特點(diǎn) （ 1）它帶有明顯的道德色彩。 （ 2）它涉及現(xiàn)實(shí)生活中的重大事件 變形的特點(diǎn) （ 1）它的內(nèi)容與道德沒(méi)有什么關(guān)系。 （ 2）它所涉及的事情或內(nèi)容，在局外人和不懂精神病理學(xué)的人看來(lái)，是難以甚至無(wú)法理解的。 神經(jīng)癥與正常的區(qū)分 病程 不到３個(gè)月 １分 ３個(gè)月－１年 ２分 １年以上 ３分 精神痛苦程度 自己可以擺脫 １ 須靠別人幫助或改變處境才能擺脫 ２ 幾乎完全無(wú)法擺脫 ３ 社會(huì)功能 輕微妨礙 １ 效率明顯下降，不得不減輕工作或只能部分工作，或不得不避免某些社交場(chǎng)合 ２ 完全不能工作，病休?；蚰承┥缃粓?chǎng)合完全回避 ３ ３分不能診斷神經(jīng)癥 ４－５分可疑 ６分可以診斷 神經(jīng)癥與器質(zhì)性病的鑒別 ? 排除可能存在的器質(zhì)性病變 ? 共病診斷。 神經(jīng)癥與人格障礙 ? 40％－ 70％的神經(jīng)癥合并某種類(lèi)型的人格障礙。 ? 神經(jīng)癥與精神病。橫斷面診斷， 神經(jīng)衰弱的描述 1. 以腦和軀體功能衰弱為特征，不是繼發(fā)腦和軀體疾病； 2. 臨床表現(xiàn)：精神易興奮但又易疲勞，以及 緊張、煩惱、易激惹等情緒癥狀和肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀為特點(diǎn)； 神經(jīng)衰弱 （ 1） 煩惱 。 ① 使病人相當(dāng)痛苦； ② 持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間 ， 也就是病人無(wú)法排遣； ③ 妨礙了心理功能 ， （ 2） 易激惹導(dǎo)致人際關(guān)系不快 ， 因而繼之以極力的控制和壓抑 ， 時(shí)間一久 ， 控制不住又導(dǎo)致一次爆發(fā) ， 如此反復(fù) ，悔而不能改 。 （ 3） 精神易興奮或易緊張 ， 同時(shí)伴有精神易疲勞 。 （ 4） 想記住的事記不住 ， 想忘掉的事忘不了 ， 且經(jīng)常在腦海里浮現(xiàn) 。 這可以說(shuō)是病人在記憶上的心理沖突 。 神經(jīng)衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn) ? [癥狀標(biāo)準(zhǔn) ] ? 1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? 2 以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經(jīng)過(guò)休息或娛樂(lè)不能恢復(fù)，并至少有下列 2項(xiàng)： ? ① 情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹，等常與現(xiàn)實(shí)生活中的各種矛盾有關(guān)，感到困難重重，難以應(yīng)付?？捎薪箲]或抑郁，但不占主導(dǎo)地位； ? ② 興奮癥狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯(lián)想增多，主要是對(duì)指向性思維感費(fèi)力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快），但無(wú)言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)增多。有時(shí)對(duì)聲光很敏感； 神經(jīng)衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn) ? ③ 肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛）或頭暈； ? ④ 睡眠障礙，如入睡困難、多夢(mèng)、醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺(jué)醒節(jié)律紊亂； ? ⑤ 其他心理生理障礙。如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽(yáng)痿、早泄，或月經(jīng)紊亂等； ? [嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) ] 病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會(huì)功能，為此感到痛苦或主動(dòng)求治。 ? [病程標(biāo)準(zhǔn) ] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已 3個(gè)月。 ? [排除標(biāo)準(zhǔn) ] ? 1 排除以上任何一種神經(jīng)癥亞型； ? 2 排除分裂癥、抑郁癥。 焦慮癥描述 ? 1。 以焦慮為主要臨床相的神經(jīng)癥； 2. 臨床形式 :驚恐障礙和廣泛性焦慮 。沒(méi)有明確的客體和具體內(nèi)容出現(xiàn)提心吊膽和恐懼不安； 3. 伴顯著的植物神經(jīng)癥狀； 4. 焦慮癥狀為原發(fā)非繼發(fā)； 5. 與現(xiàn)實(shí)處境很不相稱(chēng)，并常為此感到十分痛苦； 焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? [癥狀標(biāo)準(zhǔn) ] ? 1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? 2 以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列 2項(xiàng)： ? ① 以?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽； ? ② 伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。 焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? [嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) ] 社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。 ? [病程標(biāo)準(zhǔn) ] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已 6個(gè)月。 ? [排除標(biāo)準(zhǔn) ] ? 1 排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮； ? 2 排除興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。 驚恐障礙 ? 是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。驚恐發(fā)作為繼發(fā)癥狀，可見(jiàn)于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。 驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) ? [癥狀標(biāo)準(zhǔn) ] ? 1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? 2 驚恐發(fā)作需符合以下 4項(xiàng)： ? ① 發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)； ? ② 在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀； ? ③ 發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)； ? ④ 發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶 ? [嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) ] 病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。 ? [病程標(biāo)準(zhǔn) ] 在 1個(gè)月內(nèi)至少有 3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù) 1個(gè)月。 驚恐障礙 ? 發(fā)作時(shí)病人體驗(yàn)著強(qiáng)烈的恐懼和身體的極度難受，并且下列 13個(gè)癥狀至少存在 4 個(gè)。 ? 1心悸，跳動(dòng)猛烈或心動(dòng)過(guò)速； 2出汗； 3震顫或發(fā)抖； 4感到氣短（憋氣）或窒息感； 5感受咽喉部有堵塞感； 6胸痛或胸部難受； 7惡心或腹部不適感； 8頭暈，感到站不穩(wěn)或坐不穩(wěn)，頭部發(fā)空或發(fā)飄，昏倒； 9不真實(shí)感或人格解體； 10感動(dòng)那自我失控或害怕發(fā)瘋； 11瀕死恐懼； 12肢體各處感覺(jué)異常，如發(fā)麻、蟻爬感針刺感； 13寒戰(zhàn)或潮熱感； 恐懼癥描述 ? 以恐懼癥狀為主要描述臨床相的神經(jīng)癥； 恐懼 (怕 )的客體或處境在其身體之外 (與疑病癥鑒別 ),而當(dāng)時(shí)并無(wú)危險(xiǎn)； 恐懼發(fā)生伴隨顯著的植物神經(jīng)癥狀； 病人極力回避所害怕的客體或處境為其特征 病人有自知力，但不能主動(dòng)防止恐懼發(fā)作 伴繼發(fā)性抑郁癥狀。 恐怖性神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? [診斷標(biāo)準(zhǔn) ] ? 1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? 2 以恐懼為主，需符合以下 4項(xiàng)： ? ① 對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼和程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱(chēng)； ? ② 發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀； ? ③ 有反復(fù)或持續(xù)的回避行為 ； ? ④ 知道恐懼過(guò)分、不合理、或不必要，但無(wú)法控制； ? 3 對(duì)恐懼情景和事物的回避必需是或曾經(jīng)是突出癥狀； ? 4 排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。 廣場(chǎng)恐怖 ? 害怕到人多擁擠的場(chǎng)所 ? 害怕使用公共交通工具 ? 害怕單獨(dú)離家外出或單獨(dú)留在家里 ? 害怕到空曠的場(chǎng)所 場(chǎng)所恐懼癥 [診斷標(biāo)準(zhǔn) ] ? 1 符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? 2 害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、黑暗場(chǎng)所、擁擠的場(chǎng)所、交通工具（如擁擠的船艙、火車(chē)車(chē)廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過(guò)分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒(méi)有即刻能用的出口； ? 3 排除其他恐懼障 社交恐懼癥 ? [診斷標(biāo)準(zhǔn) ] ? 1 符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? 2 害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合（如在公共場(chǎng)合進(jìn)食或說(shuō)話、聚會(huì)、開(kāi)會(huì)，或怕自己作出一些難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場(chǎng)合與人接觸、怕與他人目光對(duì)視，或怕在與人群相對(duì)時(shí)被人審視等）； ? 3 常伴有自我評(píng)價(jià)和害怕批評(píng)； ? 4 排除其他恐懼障礙。 單純恐怖癥 ? 動(dòng)物恐怖 ? 自然環(huán)境恐怖（登高，水） ? 場(chǎng)所恐怖（封閉空間） ? 血－傷害－注射恐怖 ? 其他特殊恐怖（害怕公共廁所排尿） 特定的恐懼癥 ? [診斷標(biāo)準(zhǔn) ] ? 1 符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? 2 害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括特定物體或情境，如動(dòng)物（如昆蟲(chóng)、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等； ? 3 排除其他恐懼障礙。 強(qiáng)迫癥 ? 指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者要以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能?chē)?yán)重受損 強(qiáng)迫癥的特征 ? （ 1） 主觀上感到受強(qiáng)迫的體驗(yàn)； ? （ 2）主觀上必須加以意識(shí)的抵抗； ? （ 3）有癥狀自知力。 （三者任缺其一便不是強(qiáng)迫癥） 強(qiáng)迫