【正文】 醫(yī)院 社區(qū) 家庭 個人 聯(lián)合 干預對 促進 慢性阻塞性肺疾病 患者康復 并改善 生命質量 的 前景 展望 周芷若 【摘要】目的：探討醫(yī)院 社區(qū) 家庭 個人聯(lián)合干預對 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)的積極影響。方法：通過對一系列相關資料的研究與解讀，試圖尋找 COPD患者康復和提高 生命質量的的系統(tǒng)干預方法。結論：通過醫(yī)院 社區(qū) 家庭 個人聯(lián)合干預，綜合調動醫(yī)院、社區(qū)等各級護理資源，配合家庭護理與個體的康復訓練，有望更好地控制 COPD患者的病情，促進康復、防止復發(fā)，改善患者的 生命質量 ，同時還具有深遠的社會意義。 【關鍵詞】 COPD；護理； 前景 ；聯(lián)合干預； 生命質量 1 慢性阻塞性肺疾病 概述 慢性阻塞性肺疾病 （ chronic obstructuive pulmonary disease， COPD）簡稱 慢阻肺 ，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎 癥反應有關。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣容積 (FEV1)/用力肺活量 (FVC)（ FEV1/FVC）＜ 。 [1] COPD是阻塞性肺炎的一種，病情會隨著時間推移而加重。 COPD的主要癥狀包括呼吸短促、咳嗽和喀痰。許多慢性支氣管炎的病人同時也是患有慢性阻塞性肺病。吸煙是導致慢性阻塞性肺病的主要原因。其他相對次要的因素包括空氣污染、二手煙和遺傳等。在發(fā)展中國家，導致空氣污染最常見的原因是烹煮及供暖爐火的通風不良。 COPD對患者 生命質量 的不良影響 COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高不下。 1992年在我國北部和中部地區(qū)對 102230名農(nóng)村成年人進行了調查， COPD的患病率為 3%。近年來對我國 7個地區(qū) 20245名成年人進行調查， COPD的患病率占 40 歲以上人群的 82%。 因 COPD導致的肺功能進行性減退，會嚴重影響患者的勞動力和 生命質量 。所以 COPD每年都造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔，根據(jù)世界銀行 /世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究．預計至 2020年時 COPD將占世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位。 [1] 有調查顯示：全國正常人群中出現(xiàn)睡 眠問題者占 %[2]。 COPD患者大多存在不同程度的睡眠問題，睡眠質量較差。有諸多主、客觀因素導致了 COPD患者的睡眠障礙 [3]，如住院COPD患者睡眠環(huán)境改變，加之夜間頻咳，呼吸困難造成患者睡眠節(jié)律紊亂。此外，部分患者因缺乏疾病相關知識，會對治療、預后、轉歸、費用過分擔憂，產(chǎn)生焦慮心理，嚴重影響睡眠效率。然而，目前尚沒有公認的 COPD患者睡眠障礙的管理指南，臨床中亦并未將 COPD患者的睡眠障礙作為常規(guī)治療干預目標。因此，在積極治療原發(fā)病的同時，及時評估患者潛在的睡眠問題，探討影響睡眠的危險因素，建立 標準規(guī)范化的睡眠干預模式，實施有效的護理措施已成為當前醫(yī)護工作者面臨的重要問題。 COPD患者的呼吸困難導致低氧血癥和高碳酸血癥反復產(chǎn)生，中樞化學驅動功能降低，出現(xiàn)睡眠呼吸紊亂，覺醒次數(shù)增加 [45]。 COPD患者因呼吸負荷較重，通常消耗能量較高，但常因氣促、咳嗽、呼吸困難等臨床癥狀而致飲食攝入量不足，造成營養(yǎng)不良。有研究 [6]表明，有 30%～ 70%的 COPD患者存在不同程度的營養(yǎng)不良， 60%的患者低于理想體質量。 COPD是一種嚴重危害人體健康的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病緩慢、病情隱匿的特點導致患者死亡率極高 。 [7] 當前 COPD患者護理中存在的不足與問題 健康教育需求與護士認知之間的差異 不同病程階段 COPD患者對健康教育需求存在差異 患者在入院后 2～ 3d教育與管理、康復治療、心理指導得分低于出院前，而氧療、輔助檢查、排痰得分比出院前高，可能因為入院后患者處于急性加重期，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘及發(fā)熱等癥狀和體征，因而更加關注氧療、排痰治療等控制癥狀的措施以及疾病的預后；而在癥狀得到緩解后的出院前期，怎樣進行出院后的功能鍛煉等知識的需求相應增?；颊呷朐汉笏幬镏委?、疾病知識需求得分與出院前比較無差異，是因為二者相對于氧療、排痰等知識比較內容復雜且不易理解，但卻是患者始終關注的重點，患者強烈的學習動機決定用藥和疾病知識在不同時期的排序一致而且靠前，因此可以看出 不同疾病階段的 COPD患者健康教育需求有差異。 入院時集體授課、健康教育專欄、病友會需求得分均低于出院前，而病室電視宣教得分高于出院，這是因為急性加重期患者需要臥床休息，電教作為這期間觸目可及的便利性更受到患者的歡迎，隨著患者逐漸康復，患者更加渴望參與到群體教育中，因而集體授課、健康教育宣傳欄、病友會更加能夠滿足患者的回歸社會的渴望；不同時期，醫(yī)患一對一的講解排序均在第一位，與患者對個體化健康教育的高需求度密不可分。 不同病程階段 COPD患者健康教育需求與護士的認知不完全一致 護士認為在急性 加重期應關注患者教育與管理、心理指導，而疾病和用藥認知得分低于患者需求得分，是護士考慮到患者掌握誘發(fā)和加重病情的因素后能及時控制病情的惡化，焦慮和恐懼情緒不利于疾病的康復，應立即實施干預，忽略了患者會將有限的精力放在了解緩解疾病發(fā)作的用藥方法和疾病相關知識的需求上；病情穩(wěn)定期，護士對教育管理、用氧、輔助檢查知識的認知均高于患者需求，是因為護士對患者學習戒煙、用氧知識能力估計過低，同時忽略了輔助檢查在急性加重期就已經(jīng)完成的客觀事實。健康教育方式上，護士傾向于所有時期均選擇集體講授、發(fā)放宣傳單等較為便捷的方法是 為了節(jié)約時間，沒有對患者需要的醫(yī)護人員一對一講解進行更高的關注。調查過程中還反映出責任護士的?？浦R和技能較欠缺，主動健康教育的意識不足，健康教育的表述能力及教授技能均有待提高。 總之，健康教育在護理工作內容中占據(jù)了重要的地位，優(yōu)質護理服務活動的推廣更加注重患者的需求，只有充分了解 COPD患者不同病程階段健康教育需求，對患者開展個性化的健康教育才能使患者和家屬充分了解疾病相關知識，采取正確的方法控制病情、促進康復、防止復發(fā)，從而改善患者的 生命質量 。 [8] 城鄉(xiāng) COPD患者社區(qū)康復存在依從性的差異 COPD是不完全可逆的進行性發(fā)展的慢性肺疾病，患者能否鞏固療效、降低復發(fā)率、延長住院間期、提高生存質量，與患者對治療的依從性有密切關系 [9]。依從性是 1976年 Haynes等首次提出的，為“患者的行為在藥物和飲食生活方式改變的方面與醫(yī)學指導的意見相一致的程度 [10]。依從性是指患者對治療措施的遵從執(zhí)行程度，患者的依從性是影響療效的重要因素，良好的治療依從性是保證治療安全有效的重要前提 [11]。 COPD患者的服藥依從性 COPD患者的服藥依從性易受個人文化程度及經(jīng)濟狀況的影響，張銀鳳 [12]、陳軍 [13]認為：服藥依從性與文化程度的高低呈反比，認為文化程度較高的患者常通過廣告、書籍、報刊、媒體等了解相關健康與保健知識。隨著他們對藥品的認識不同，對所患疾病及所用藥品知識的理解各異，對疾病的態(tài)度也有所區(qū)別，因此，常自作主張，選擇自主停藥、服藥依從性較差；文化程度低的患者由于對疾病、藥品的了解機會較少，相對來說遵醫(yī)行為較好，依從性較高。按此推論，城市 COPD患者的服藥依從性應低于農(nóng)村；然而，經(jīng)濟因素也是影響 COPD患者服藥依從性的重要因素，農(nóng)村 COPD患者的經(jīng)濟能力相對較低，故服藥依從性存在“ 心有余而力不足”的現(xiàn)象，大多數(shù)患者均有遵照醫(yī)囑服藥的意愿，可長期、昂貴的醫(yī)藥費卻讓他們不堪負重，不得不停止服藥，因此，農(nóng)村 COPD患者的服藥依從性常存在疾病穩(wěn)定期自行停藥的現(xiàn)象，導致總體服藥依從性低于城市。 康復鍛煉依從性康復鍛煉依從性的好壞與患者的年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況及肺功能的分級程度等有關 [14]。研究發(fā)現(xiàn)：城市 COPD患者的康復依從性優(yōu)于農(nóng)村的主要原因是受文化程度的影響，初中文化程度以下的 COPD患者對康復理念了解少，對康復宣教的接受程度差，大多數(shù)農(nóng)村 COPD患者