【正文】 電大醫(yī)療保障原理與政策期末重點考試小抄 一、名詞解釋 醫(yī)療費用分擔是指保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費用的方式。常用的醫(yī)療費用分擔 方式有設立起付線（扣除保險）、共付（共同保險）和封頂線。 道德?lián)p害指由于醫(yī)療保險減免了個人就醫(yī)時所需支付的醫(yī)療費用，則醫(yī)療服務需求者 就會對自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過度利用的現(xiàn)象。 醫(yī)療保險范圍是指根據(jù)國家有關規(guī)定或保險合同的相關條款，保險人對被保險人應該承擔的責任及其具體內容，廣義來說，醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療保險的承保對象，醫(yī) 療費用的擔負比例及承保的衛(wèi)生服務項目。狹義來說，醫(yī)療保險范圍主要揩醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務項目，以及這些項目提供的數(shù)量、形式與限制等。 風險選擇是指采用一些方法選擇低風險者作為被保險對象，而將高風險者排除在外。 個體的保險學基本醫(yī)療是指，對于某個具體的個體，為了使個人效用最大化從而最需要保險覆蓋的醫(yī)療措施。個體的保險學基本醫(yī)療也屬于個體的經(jīng)濟學基本醫(yī)療，從而也屬于個體的生理學基本醫(yī)療。 保險因子是用來衡量保險對醫(yī)療費用影響程度的指標，即反映醫(yī)藥費用隨補償 比變化的一個敏感指標。保險因子 F(R)的計算公式可以表示為：補償比為 R 時的醫(yī)療費用是無補償 (R=O)時的 F(R)倍。 不同特征的人群醫(yī)療費用風險是不同的，如果醫(yī)療保險機構以一種的保險費率向某人群提供一種醫(yī)療保險計劃時，則在該人群中愿意購買該計劃者通常是風險較高者，稱為逆選擇。 共付是指醫(yī)療保險機構和病人共同承擔醫(yī)療費用的一種醫(yī)療費用分擔形式，采用這種方式，讓病人承擔一部分醫(yī)療費用，可增強病人的費用意識，從而改變病人的消費行為。 總額預付是指醫(yī)療保險機構根據(jù)被保險人數(shù)或醫(yī) 療機構的規(guī)模、技術、所服務人口數(shù)等情況向某醫(yī)療機構預先支付一筆固定的醫(yī)療費用，醫(yī)療機構則負責向被保險人群提供合同中規(guī)定的醫(yī)療服務。如果醫(yī)療杌構提供服務的總成本超出了保險機構的支付總額，則經(jīng)濟風險由醫(yī)院承擔。 除外責任是指保險人不負責補償?shù)娘L險范圍，是不負責賠償責任的部分。 從廣義上講可保風險是指可以利用風險管理技術來分散、減輕和轉移風險；從狹義上看，則僅指通過保險方式來處理的風險。 現(xiàn)金現(xiàn)付制也可稱為非基金式或統(tǒng)籌分攤式，是一種以近期橫向收支平衡為原則的財務 模式，它不考慮資金儲備，以當年或近二、三年的社會醫(yī)療保險收支平衡為原則，確定一個適當?shù)馁M率標準向企業(yè)與個人征收社會醫(yī)療保險費（稅）。 由于醫(yī)療服務技術的發(fā)展以及收入水平的提高等引起的對醫(yī)療服務需求的增加，以及醫(yī)療服務價格提高等因素的作用帶來醫(yī)療費用上漲，從而導致醫(yī)療保險費必然相應增加。反映這種增加情況的參數(shù)就是增加系數(shù)。 所謂社會統(tǒng)籌，就是對醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調劑、統(tǒng)一使用。大多數(shù)國家的醫(yī)療保險基金，都是通過稅收或繳納保險費的形式在全社會范圍內“橫向”籌 集的，這種社會統(tǒng)籌方式可實現(xiàn)社會成員之間橫向的費用互助共 濟和統(tǒng)籌調配，較好地分散風險，有助于提高社會公平，符合社會保障的基本原則。 風險是指在一定的客觀條件下、在特定的期間內不幸事件或潛在損失發(fā)生的可能性。 風險具有以下特點： (1)風險存在的客觀性； (2)風險存在的普遍性； (3)風險發(fā)生的損失性； (4)某一具體風險發(fā)生的不確定性； (5)大量風險發(fā)生的規(guī)律性。 又統(tǒng)稱為保險運營費用，它包括保險機構正常運營所需要的費用，其主要項目有：專職人員工資，協(xié)助收繳保險費等人員勞務補助，宣 傳動員、人員培訓、會議活動等費用支出，文件、資料、報表等印刷費用，其它公務費用和勞務性開支，資產(chǎn)折舊和設備維護等。 封頂線是指對病人醫(yī)療費用的補償設立一個最高金額限制，或最大服務量限制，超出部分由病人自付。這種方式限制了醫(yī)療服務提供者提供高額的或過度的醫(yī)療服務，降低了醫(yī)療保險成本，但對于患大病而又無力支付的病人未說，則將會影響到他們的健康。 企業(yè)醫(yī)療保障是指由企業(yè)自我籌資和組織提供醫(yī)療保障的一種保障形式，其責任主體為企業(yè)，保障對象是主要企業(yè)職工，保障形式包括衛(wèi)生服務費用的補 償或減免、建立衛(wèi)生機構為企業(yè)職工提供衛(wèi)生保健服務、企業(yè)中的困難職工提供醫(yī)療救助等。 第一附加金是保險機構用于對異常損失進行賠償和給付的費用。在醫(yī)療保險中這部分費用也被稱為儲備金，用于超常風險發(fā)生時，如地區(qū)性疾病大流行等情況下，保障參保人的基本權益。 醫(yī)療救助是為因疾病而陷入生活困境者以及因生活困難對必需的醫(yī)療服務沒有支付能力者提供一定經(jīng)濟支持的保障形式，包括資金支持、提供免費或低價的醫(yī)療服務等。醫(yī)療救助是一種無償救助，但通常是臨時性的，目的是幫助救助對象抵御即期的疾病風險。 社會的生理學基本醫(yī)療： 1)所處理的問題是影響大多數(shù)人健康的，而且是臨床處理這些問題所必需的醫(yī)療措施； 2)所處理的問題是影響人類健康的最主要的問題，可以為改進人類健康發(fā)揮重要的作用， 而且是臨床處理這些問題所必需的醫(yī)療措施。 是指主要由政府在基本醫(yī)療方面為公民提供社會醫(yī)療保險以外的經(jīng)濟支持的一種醫(yī)療保障形式，主要采取醫(yī)療補貼等形式，包括對個人或家庭的現(xiàn)金補貼以及醫(yī)療服務價格補貼，它與社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助在功能上和保障范圍上相互補充 以減 少居民對基本醫(yī)療服務利用的經(jīng)濟障礙，保證居民對基本醫(yī)療服務的可及性。 部分積累制也可稱為部分基金式或混合式，包括了兩種不同的形式：一是將一個較長的時 期分為幾個階段，然后根據(jù)以收定支、略有節(jié)余的原則確定各個階段的費率水平，目標是保持醫(yī)療保險資金在一定時期內的收支平衡。二是將醫(yī)療保險資金分為兩部分，分別采用不同的財務模式，即一部分資金采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，另一部分采用長期積累制。實際上是現(xiàn)收現(xiàn)付制和完全積累制的結合。 起付線是指被保險人在就醫(yī)時先自付一筆錢，當自付的金額超過一定限額時 ，被保險人不 再支付，其余的醫(yī)療費由醫(yī)療保險機構承付，該限額被稱為起付線。設立起付線可以減少保險成本和管理費用。這種費用分擔方式對需方行為產(chǎn)生影響的有效程度取決于起付線的高低。 如果過低，可導致人們過多地利用醫(yī)療服務，即所謂的“道德?lián)p害”，起不到提高消費者費用意識的作用；如果過高，又會使許多正常的醫(yī)療服務需求被抑制，一部分人的基本醫(yī)療難以得到保證。 27． 醫(yī)療保險 醫(yī)療保險是為抗御疾病風險而建立的一種保險，是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立起醫(yī)療保險基金，當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而 發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構給予一定的經(jīng)濟補償。 因此，醫(yī)療保險也具有保險所具有的兩大主要職能：風險轉移和補償損失。 醫(yī)療救助是為因疾病而陷入生活困境者以及因生活困難對必需的醫(yī)療服務沒有支付能力者提供一定經(jīng)濟支持的保障形式，包括資金支持、提供免費或低價的醫(yī)療服務等。醫(yī)療救助是 一種無償救助，但通常是臨時性的，目的是幫助救助對象抵御即期的疾病風險。醫(yī)療救助根據(jù)資金來源和組織形式可分為政府組織提供的醫(yī)療救助和非政府組織提供的醫(yī)療救助兩大類。 個體的經(jīng)濟學基本醫(yī)療是指個 體綜合考慮自己的生理學和經(jīng)濟學的因素，在自己經(jīng)濟能力允許的范圍內，針對自己的健康狀況，選擇自己最希望、最迫切、最需要利用的服務，個體的 經(jīng)濟學基本醫(yī)療也是個體的生理學基本醫(yī)療。 國家醫(yī)療保險（亦稱政府醫(yī)療保險）是指由政府直接舉辦的醫(yī)療保險事業(yè)，主要通過稅收形式籌措醫(yī)療保險基金，并采用國家財政預算撥款的形式將醫(yī)療保險資金通過醫(yī)療保險機構分配到醫(yī)療機構，由醫(yī)療機構向居民直接提供免費或低價格的醫(yī)療服務，以保障本國居民獲得醫(yī)療保健服務的一種醫(yī)療保險形式。 商業(yè)醫(yī)療保險是由商業(yè) 醫(yī)療保險機構以合同的方式預先向受疾病風險威脅的人收取醫(yī)療保險費，連立起醫(yī)療保險基金，當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由商業(yè)醫(yī)療保險機構給予被保險人（或提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構）一定的經(jīng)濟補償。 純保險費：純保險費是保險機構用于對正常損失進行賠償和給付的費用。在醫(yī)療保險中純保險費即為醫(yī)藥補償費，它是用于在正常情況下補償醫(yī)療費用的基金，一般占整個醫(yī)療保險基金的80%90%。 社區(qū)醫(yī)療保障通常是指通過社區(qū)來籌資資金并組織提供醫(yī)療保障的一種保障形式，其責任主體為某 種形式的社區(qū)組織，籌資來源主要是社區(qū)成員和社區(qū)生產(chǎn)單位保障形式主要包括衛(wèi)生服務費用的補償或減免、建立為社區(qū)成員提供服務的衛(wèi)生保健服務機構等。 保險責任：保險責任實際上就是醫(yī)療保險范圍，主要是在合同中明確、詳盡的表示保險人予以賠償?shù)馁M用范圍及程度，包括費用發(fā)生的時間、地點、項目、數(shù)額、用途等各個方面。 二、填空題 1．根據(jù)風險的損害對象可將風險分為 人身風險 、 財產(chǎn)風險 和 責任風險 ；根據(jù)風險所導致的后果可將風險分為 純粹風險 與 投機風險 。 2．根據(jù)醫(yī)療保險資金的籌集方式，可將醫(yī)療保險模式分為 國家醫(yī)療保險 、 社會醫(yī)療保險 、 商業(yè)醫(yī)療保險 和 其它醫(yī)療保險 。 3．醫(yī)療保險基金的籌集應遵循 以支定籌 、 收支平衡 和 略有結余的基本原則。 征稅方式 、 征費方式 、 預算基金帳戶方式 和 自由籌資方式 四類。 被保險人 、 保險人 和 醫(yī)療服務提供者 所組成。 保險經(jīng)紀人 、 保險代理人 、 保險公估人 。 年底國務院頒發(fā)了文件《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出在全國范圍內進行 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革 。 8．醫(yī)療費用風險可分為 醫(yī)療服務需要因素 、 決定利用和費用的傾向因素 、 利用和費用的促進因素 、 風險態(tài)度和選擇 因素四大類。 社會醫(yī)療保險 、 社會醫(yī)療救助 、 狹義的社會醫(yī)療福利 和 社會醫(yī)療優(yōu)撫 四個子系統(tǒng)。 ： 回避風險 、 防損與減損 、 自留風險 和 轉移風險 。 ： 設立起付線（扣除） 、共付 和 封頂線 。 保險經(jīng)紀人 、 保險代理人 和 保險公估人 。 按服務項目支付 、按服務單元支付 、 按病種支付 和 總額預付制 。 診療技術 、基本藥物 、基本 設施 和基本 償付費用 四個方面對醫(yī)療保險范圍進行了界定。 “救殘補缺”價值取向的社會保險模式是 補救模式 ；相對于“平等和權力”價值取向的社會保險模式是 機制模式 。 18. 醫(yī)療保險的財務模式可以分為 現(xiàn)金收付制 、 完全積累制 和 部分積累制 。 責任范圍 ；而保險人不負責補償?shù)娘L險范圍稱為 除外責任 。 ，可以將醫(yī)療保障資金分為 財政性 醫(yī)療保障資金、 個人 醫(yī)療保障資金以及 社會性 醫(yī)療保障資金。 有的兩大職能是 風險轉移 和 補償損失 。 純保險費 和 附加保險費 構成。后者由包括第一附加金和第二附加金。 按服務項目支付 、 按服務單元支付 、 按病種支付 和 總額預付 等。 養(yǎng)老 社會保險、 失業(yè) 社會保險、 醫(yī)療 社會保險和 工傷 社會保險。 政府財政撥款 、 集體經(jīng)濟組織 和 個人 。 30. 與兩種社會保障價值取向相對應的兩種社會保障模式為 補救（或剩余） 模式和 機制 模式。 31. 醫(yī)療保障系統(tǒng)分為 社會醫(yī)療保障 和 非社會醫(yī)療保 障 。 三、判斷題 1. ( )廣義的社會福利包含社會對福利的基本需要，但不包含社會對福利的高層次需要。 2． ( )在農業(yè)社會時代，社會成員的個人風險很容易轉變?yōu)樯鐣L險。 3． ( √ )純粹風險是指只有損失機會而無獲利機會的不確定狀態(tài)。 4． ( √ )相對于美國的商業(yè)醫(yī)療保險模式而言，英國的國家醫(yī)療保險模式醫(yī)療服務供給效率較低。 5． ( √ )對于某個社會，經(jīng)濟學的基本醫(yī)療和保險學的基本醫(yī)療必然包含于生理學的基本醫(yī)療之內。 6． ( )風險選擇指由于醫(yī)療保險減免了個 人就醫(yī)時所需支付的醫(yī)療費用，則醫(yī)療服務需求者就會對自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過度利用的現(xiàn)象。 7． ( )選擇低風險的人群作為被保險對象，而將高醫(yī)療費用風險的人群排除在外，稱為逆選擇。 8． ( )醫(yī)療保險必須對參保人進行核保。 9． ( )共 付率較高時，通常會抑制病人的正常需求。 10.( √ )現(xiàn)代社會保障制度作為一種制度安排首先出現(xiàn)在俾斯麥執(zhí)政時期的德國。 11.（ ）廣義的社會福利系統(tǒng)包含于社會保障系統(tǒng)之中。 12.（ ）隨著社會發(fā)展與進步，產(chǎn)生風險的因素正在 逐漸減少。 13.（ ）我國農村的合作醫(yī)療屬于社會醫(yī)療保險范疇。 14.（ √ ）德國是社會醫(yī)療保險模式的典型代表。 15.（ ）保險因子是用來衡量醫(yī)療服務價格對醫(yī)療費用影響程度的指標。 16.（ √ ）醫(yī)療保險基金的籌集應遵循“以支定收、收支平衡、略有節(jié)余”的原則。 17.（ ）風險選擇是指購買某一費率的醫(yī)療保險計劃者通常是高風險者。 18.（ √ ）提高起付線是減少“道德?lián)p害”現(xiàn)象的途徑之一。 19.（ √ ）社會醫(yī)療保險不應對參保人進行核保。 20.（ ）在損