【正文】 FYT/JLCX161320xx 電梯安裝自檢報(bào)告 (版本： 4/0) 報(bào)告編號(hào) 20xx00 施工單位 安徽菲茵特電梯有限公司 使用單位 自檢日期 20xx 年 月 日 安徽菲茵特電梯有限公司 ANHUI FEIINTOOL ELEVATOR CO.， LTD 第 1 頁(yè) 共 12 頁(yè) 說(shuō) 明 適用范圍和填寫說(shuō)明 適 用范圍 本安裝自檢報(bào)告適用于安徽菲茵特電梯有限公司所安裝的曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝、改造、重大維修的自檢。 檢驗(yàn)依據(jù) TSGT700520xx《自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程》 GB1689920xx《自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道的制造和安裝安全規(guī)范》 本安裝自檢報(bào)告經(jīng)自檢（整改）合格后，由安裝單位檢驗(yàn)人員填寫。 檢驗(yàn) 結(jié)果與檢驗(yàn)結(jié)論的填寫：檢驗(yàn)結(jié)果為檢驗(yàn)合格項(xiàng)在檢驗(yàn)結(jié)果欄內(nèi)填寫“符合”，不合格項(xiàng)在檢驗(yàn)結(jié)果欄內(nèi)填寫“不符合”，無(wú)此項(xiàng)在檢驗(yàn)結(jié)果欄內(nèi)填寫“ 無(wú)此項(xiàng)”；有測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。檢驗(yàn)結(jié)論為檢驗(yàn)合格項(xiàng)在檢驗(yàn)結(jié)論欄內(nèi)填寫“合格”，不合格項(xiàng)在檢驗(yàn)結(jié)論欄內(nèi)填寫“不合格”，無(wú)此項(xiàng)在檢驗(yàn)結(jié)論欄內(nèi)填寫“無(wú)此項(xiàng)”。 檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格并在檢定有效期內(nèi)。 檢驗(yàn)條件應(yīng)符合《自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程》的規(guī)定。 對(duì)于改造和重大維修的自動(dòng)扶梯 /自動(dòng)人行道，對(duì)改造和重大維修涉及的相關(guān)項(xiàng)目及其內(nèi)容按照本報(bào)告進(jìn)行檢驗(yàn)，其他項(xiàng)目按照定期檢驗(yàn)的要求進(jìn)行檢驗(yàn)。 本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整，如作修 改，修改處應(yīng)有修改人員的簽名。 無(wú)相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期及加蓋安裝單位公章的自檢報(bào)告無(wú)效。 本報(bào)告一式三份，由特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位和安裝單位分別保存 。 本公司對(duì)自檢報(bào)告的內(nèi)容和數(shù)據(jù)的真實(shí)性負(fù)責(zé) 第 2 頁(yè) 共 12 頁(yè) 自動(dòng)扶梯 /自動(dòng)人行道安裝質(zhì)量證明書 使用單位： 阜南縣新百華瑞購(gòu)物有限公司 使用登記編號(hào)： 制造單位： 益陽(yáng)西斯特電梯有限公司 制造日期： 20xx 年 4 月 28 日 安裝單位： 安徽金達(dá)電梯安裝有限公司 安裝單位許可證號(hào)： TS333413005 施工類別： ■ 安裝 □改造 □重大維修 施工合同編號(hào)： 20xx001 設(shè)備名稱： ■ 自動(dòng)扶梯 □自動(dòng)人行道 規(guī)格型號(hào)： FML30800/ 產(chǎn)品編號(hào)： 13042819 安裝地點(diǎn)： 阜南縣段郢鄉(xiāng)街上 使用單位內(nèi)部編號(hào)： 額定速度 : m/s 輸送能力： 4800 p/h 提升高度 : m 傾 斜 角 : 30 176。 梯級(jí)寬度： 800 mm 使用區(qū)段長(zhǎng)度： m 電機(jī)功率： kw 竣工日期： 20xx 年 6 月 18 日 使用環(huán)境： 室內(nèi) ■ 室外 □ 該自動(dòng)扶梯 /自動(dòng)人行道安裝質(zhì)量 符合： 《自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程》； 《自動(dòng)扶梯和自 動(dòng)人行道的制造和安裝安全規(guī)范》和 設(shè)計(jì)文件的要求。 檢驗(yàn)： 審核： 安裝單位（蓋章） 年 月 日 第 3 頁(yè) 共 12 頁(yè) 序 號(hào) 項(xiàng)目及類別 檢驗(yàn)內(nèi)容和要求 檢驗(yàn)結(jié)果 檢驗(yàn)結(jié)論 1 1 技術(shù)資料 制造資料 A (1)制造許可證 明文件 ，其范圍能夠覆蓋所提供 自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道 的 相應(yīng)參數(shù)； 符合 合格 (2) 自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道 整機(jī)型式試驗(yàn)合格證書或者報(bào)告書，其內(nèi)容能夠覆蓋所提供的 自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道 的 相應(yīng)參數(shù)； 符合 合格 (3)產(chǎn)品 質(zhì)量證明文件， 注有 制造 許可證 明文件 編號(hào) 、該自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道 的產(chǎn)品出廠編號(hào)、主要技術(shù)參數(shù) ，以及含有電子元件和（或）可編程電子系統(tǒng)的安全電路（如果有）、梯級(jí)、踏板、梯級(jí)踏板鏈、 驅(qū)動(dòng)主機(jī) 、滾輪、扶手帶、控制屏 等安全 保護(hù) 裝置和 主要部件的型號(hào)等內(nèi)容， 采用玻璃作護(hù)壁板，應(yīng)當(dāng)采用鋼化玻璃。 并 且在證明文件上有整機(jī)制造單位的公章或者檢驗(yàn)合格章以及出廠日期； 符合 合格 (4) 含有電子元件的電梯安全電路（如果有）、可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)（如果有）、梯級(jí)、踏板、梯級(jí)踏板鏈、 驅(qū)動(dòng)主機(jī) 、滾輪、扶手帶、控制屏 等主要部件的型式試驗(yàn)合格證 ； 符合 合格 (5)驅(qū)動(dòng) 或者 轉(zhuǎn)向站及 總體布置圖 ； 符合 合格 (6)電氣原理圖，包括動(dòng)力電路和連接電氣安全裝置的電路； 符合 合格 (7)安裝使用維護(hù)說(shuō)明書，包括安裝、使用、日常維護(hù)保養(yǎng)和應(yīng)急救援等方面操作說(shuō)明的內(nèi)容 符合 合格 2 安裝資料 A (1)安裝許可證 和 安裝告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工 自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道 的 相應(yīng)參數(shù)； 符合 合格 (2)施工方案，審批手續(xù)齊全； 符合 合格 (3)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員 持有的 特種設(shè)備作業(yè)人員證 ； 符合 合格 (4)施工過(guò)程記錄和自檢報(bào)告，檢查和試驗(yàn)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整、真實(shí)準(zhǔn)確，施工和驗(yàn)收手續(xù)齊全； 符合 合格 (5)變更設(shè)計(jì)證明文件（如安裝中變更設(shè)計(jì)時(shí)），履行了由使用單位提出、經(jīng)整機(jī)制造單位同意的程序； 無(wú)此項(xiàng) 無(wú)此項(xiàng) (6)安裝質(zhì)量證明文件，包括 自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行