【正文】 FYT/JLCX161320xx 電梯安裝自檢報告 (版本： 4/0) 報告編號 20xx00 施工單位 安徽菲茵特電梯有限公司 使用單位 自檢日期 20xx 年 月 日 安徽菲茵特電梯有限公司 ANHUI FEIINTOOL ELEVATOR CO.， LTD 第 1 頁 共 12 頁 說 明 適用范圍和填寫說明 適 用范圍 本安裝自檢報告適用于安徽菲茵特電梯有限公司所安裝的曳引驅(qū)動電梯的安裝、改造、重大維修的自檢。 檢驗依據(jù) TSGT700520xx《自動扶梯和自動人行道監(jiān)督檢驗規(guī)程》 GB1689920xx《自動扶梯和自動人行道的制造和安裝安全規(guī)范》 本安裝自檢報告經(jīng)自檢（整改）合格后，由安裝單位檢驗人員填寫。 檢驗 結(jié)果與檢驗結(jié)論的填寫：檢驗結(jié)果為檢驗合格項在檢驗結(jié)果欄內(nèi)填寫“符合”，不合格項在檢驗結(jié)果欄內(nèi)填寫“不符合”，無此項在檢驗結(jié)果欄內(nèi)填寫“ 無此項”；有測試數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)。檢驗結(jié)論為檢驗合格項在檢驗結(jié)論欄內(nèi)填寫“合格”，不合格項在檢驗結(jié)論欄內(nèi)填寫“不合格”，無此項在檢驗結(jié)論欄內(nèi)填寫“無此項”。 檢驗所用計量器具均在計量檢定合格并在檢定有效期內(nèi)。 檢驗條件應(yīng)符合《自動扶梯和自動人行道監(jiān)督檢驗規(guī)程》的規(guī)定。 對于改造和重大維修的自動扶梯 /自動人行道，對改造和重大維修涉及的相關(guān)項目及其內(nèi)容按照本報告進行檢驗，其他項目按照定期檢驗的要求進行檢驗。 本報告宜由計算機打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整，如作修 改，修改處應(yīng)有修改人員的簽名。 無相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗日期及加蓋安裝單位公章的自檢報告無效。 本報告一式三份，由特種設(shè)備檢驗機構(gòu)、使用單位和安裝單位分別保存 。 本公司對自檢報告的內(nèi)容和數(shù)據(jù)的真實性負責(zé) 第 2 頁 共 12 頁 自動扶梯 /自動人行道安裝質(zhì)量證明書 使用單位： 阜南縣新百華瑞購物有限公司 使用登記編號： 制造單位： 益陽西斯特電梯有限公司 制造日期： 20xx 年 4 月 28 日 安裝單位： 安徽金達電梯安裝有限公司 安裝單位許可證號： TS333413005 施工類別： ■ 安裝 □改造 □重大維修 施工合同編號： 20xx001 設(shè)備名稱： ■ 自動扶梯 □自動人行道 規(guī)格型號： FML30800/ 產(chǎn)品編號： 13042819 安裝地點： 阜南縣段郢鄉(xiāng)街上 使用單位內(nèi)部編號： 額定速度 : m/s 輸送能力： 4800 p/h 提升高度 : m 傾 斜 角 : 30 176。 梯級寬度： 800 mm 使用區(qū)段長度： m 電機功率： kw 竣工日期： 20xx 年 6 月 18 日 使用環(huán)境： 室內(nèi) ■ 室外 □ 該自動扶梯 /自動人行道安裝質(zhì)量 符合： 《自動扶梯和自動人行道監(jiān)督檢驗規(guī)程》； 《自動扶梯和自 動人行道的制造和安裝安全規(guī)范》和 設(shè)計文件的要求。 檢驗： 審核： 安裝單位（蓋章） 年 月 日 第 3 頁 共 12 頁 序 號 項目及類別 檢驗內(nèi)容和要求 檢驗結(jié)果 檢驗結(jié)論 1 1 技術(shù)資料 制造資料 A (1)制造許可證 明文件 ，其范圍能夠覆蓋所提供 自動扶梯與自動人行道 的 相應(yīng)參數(shù)； 符合 合格 (2) 自動扶梯與自動人行道 整機型式試驗合格證書或者報告書，其內(nèi)容能夠覆蓋所提供的 自動扶梯與自動人行道 的 相應(yīng)參數(shù)； 符合 合格 (3)產(chǎn)品 質(zhì)量證明文件， 注有 制造 許可證 明文件 編號 、該自動扶梯與自動人行道 的產(chǎn)品出廠編號、主要技術(shù)參數(shù) ，以及含有電子元件和（或）可編程電子系統(tǒng)的安全電路（如果有）、梯級、踏板、梯級踏板鏈、 驅(qū)動主機 、滾輪、扶手帶、控制屏 等安全 保護 裝置和 主要部件的型號等內(nèi)容， 采用玻璃作護壁板，應(yīng)當(dāng)采用鋼化玻璃。 并 且在證明文件上有整機制造單位的公章或者檢驗合格章以及出廠日期； 符合 合格 (4) 含有電子元件的電梯安全電路（如果有）、可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)（如果有）、梯級、踏板、梯級踏板鏈、 驅(qū)動主機 、滾輪、扶手帶、控制屏 等主要部件的型式試驗合格證 ； 符合 合格 (5)驅(qū)動 或者 轉(zhuǎn)向站及 總體布置圖 ； 符合 合格 (6)電氣原理圖，包括動力電路和連接電氣安全裝置的電路； 符合 合格 (7)安裝使用維護說明書，包括安裝、使用、日常維護保養(yǎng)和應(yīng)急救援等方面操作說明的內(nèi)容 符合 合格 2 安裝資料 A (1)安裝許可證 和 安裝告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工 自動扶梯與自動人行道 的 相應(yīng)參數(shù)； 符合 合格 (2)施工方案，審批手續(xù)齊全； 符合 合格 (3)施工現(xiàn)場作業(yè)人員 持有的 特種設(shè)備作業(yè)人員證 ； 符合 合格 (4)施工過程記錄和自檢報告，檢查和試驗項目齊全、內(nèi)容完整、真實準(zhǔn)確，施工和驗收手續(xù)齊全； 符合 合格 (5)變更設(shè)計證明文件（如安裝中變更設(shè)計時），履行了由使用單位提出、經(jīng)整機制造單位同意的程序； 無此項 無此項 (6)安裝質(zhì)量證明文件，包括 自動扶梯與自動人行