【正文】 1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理及使用情況匯報(bào) 大慶市 勞動(dòng)和社會(huì)保障 局 副 局長(zhǎng) 米慧萍 — 2020 年 4 月 27 日 在市八屆人大常委會(huì) 第二次會(huì)議上 主任、各位副主任、秘書長(zhǎng)、各位委員： 我受市政府委托，現(xiàn)將我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理及使用情況匯報(bào)如下，請(qǐng)予審議。 一、基本情況 （一）參保情況。 截止 2020 年末，地方政府 管理的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為 287598 人，其中：市區(qū) 234031 人 ，四縣 53567 人；在市區(qū)參保人員中，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的 機(jī)關(guān) 、 事業(yè)和企業(yè)單位 人員139676 人， 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的 個(gè)體 從業(yè)及 靈活就業(yè)人員 19974 人，參 加新型 農(nóng)村合作醫(yī)療 的農(nóng)民 54150 人，參加醫(yī)療救助的 退養(yǎng)家屬 3173 人， 參加 醫(yī)療救助 的關(guān)停破產(chǎn)企業(yè)退休人員 5058 人，參加大病醫(yī)療救助的城鎮(zhèn)低保人員 12020 人。 （二）基金 運(yùn)行 情況。 2020 年 收繳 地方政府管理的參保單位 及 2 人員的 醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi) 34560 萬(wàn)元，保費(fèi) 到位率為 99． 8%，支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金 27613 萬(wàn)元， 結(jié)余 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 6947 萬(wàn)元，其中： 統(tǒng)籌基金結(jié)余 3347 萬(wàn)元 ，個(gè)人賬戶基金結(jié)余 3600 萬(wàn)元 。 截止 2020 年末，歷年滾存結(jié)余醫(yī)療保險(xiǎn)基金 29252 萬(wàn)元，其中：統(tǒng)籌基金結(jié)余 15230 萬(wàn)元 ，個(gè)人賬戶基金結(jié)余 14022 萬(wàn)元 。 歷年醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支運(yùn)營(yíng)情況詳見附件一。 （三） 制度建設(shè)情況。 自 1997 年 10 月，我市實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，經(jīng)過(guò) 10 年的探索、實(shí)踐與發(fā)展，一個(gè)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助、特殊 人群醫(yī)療保障社會(huì)統(tǒng)籌、困難群體醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為補(bǔ)充 、滿足不同人群基本醫(yī)療需求的、多層次的醫(yī)療保障制度已初步建立起來(lái)，并 逐步 納入了制度化、規(guī)范化的軌道。多層次醫(yī)療保障 制度 體系建設(shè)情況詳見附件二。 二、主要工作 （一 ） 不斷深化 醫(yī)療保障制度 ， 健全完善 多 層次的醫(yī)療保障制度體系。 遵循 “低水平，廣覆蓋”的社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則，把職工群眾的需求信號(hào)，作為我們履行工作職能的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。近年來(lái)，在健全完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，先后出臺(tái)了《個(gè)體從業(yè)及靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《并軌人員接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn) 關(guān)系或參加醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見》、《關(guān)于對(duì)困難企業(yè)退休人員 3 和退養(yǎng)家屬實(shí)施醫(yī)療救助的意見》、《關(guān)于將困難企業(yè)的軍轉(zhuǎn)干部統(tǒng)一 納入 職工 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》、《強(qiáng)力推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》 及《關(guān)于建立城鎮(zhèn)低保人員大病醫(yī)療補(bǔ)助制度的意見》 ，將更多的人群納入了醫(yī)療保 障制度的實(shí)施范圍，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍由用人單位向自然人延伸，保障方式由醫(yī)療保險(xiǎn)向醫(yī)療救助延伸，實(shí)施領(lǐng)域由城鎮(zhèn)向農(nóng)村延伸，使現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度覆蓋了 城鎮(zhèn) 全口徑的從業(yè)人員，有效維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。 （二 ） 推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。 堅(jiān)持把擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、使現(xiàn)行制度 和政策 已經(jīng)覆蓋的人群都能享有基本的醫(yī)療保障 ，作為事關(guān)全市改革發(fā)展穩(wěn)定大局的一件大事 ，擺上重要議事日程，認(rèn)真研究，精心組織， 全力推進(jìn) 。 一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了醫(yī)療 保險(xiǎn)擴(kuò)面工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 組成 擴(kuò)面工作推進(jìn)組， 深入各縣區(qū)面對(duì)面指導(dǎo)擴(kuò)面工作 ；各縣區(qū)也相應(yīng) 成立了擴(kuò)面工作組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作推進(jìn)機(jī)構(gòu)，形成了 強(qiáng)力推進(jìn)擴(kuò)面工作的 良好 態(tài)勢(shì)。二是細(xì)化任務(wù)指標(biāo)。 將醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面任務(wù) 細(xì)化分解到各縣區(qū)， 各縣區(qū)進(jìn)一步把各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分解，把責(zé)任落實(shí) 到科室和人員，形成了一級(jí)抓一級(jí)、一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，層層抓落實(shí)的 局面 。 三是強(qiáng)化輿論宣傳。 通過(guò)報(bào)紙、電視、廣播等新聞媒體大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn) 政策 ， 普及醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí) ，并通過(guò)勞動(dòng)保障網(wǎng)站、 “ 12333”語(yǔ)音查詢系統(tǒng)和電子觸摸屏 等多種方式 ，方便 4 職工群眾多種渠道了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)及業(yè)務(wù)流程 。 四是 加大執(zhí)法力度。通過(guò)實(shí)施勞動(dòng)保障專項(xiàng)監(jiān)察，對(duì)未 參保單位下發(fā)《責(zé)令 改正決定 書 》 和 《行政處罰決定 書 》 ，督促用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)。五是 及時(shí)督辦檢查。 擴(kuò)面工作領(lǐng)導(dǎo) 小組不定期深入各縣區(qū)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作推進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；建立了 擴(kuò)面工作 月報(bào) 告制度，督辦進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，宣傳典型，積極 推進(jìn)醫(yī)療 保險(xiǎn)擴(kuò)面 ， 2020 年凈增參保人員 30671 人 。 （ 三 ）完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不斷提高參保人員的醫(yī)療保障 水平 。 堅(jiān)持“醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，略有結(jié)余”的基本原則，把滿足職工群眾的基 本醫(yī)療需求，不斷提高參保人員的醫(yī)療保障水平，進(jìn)一步減輕其 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作為檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)我們工作的基本標(biāo)準(zhǔn)。先 后出臺(tái)了 《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不斷提高參保人員醫(yī)療保障水平的意見》 、 《關(guān)于進(jìn)一步完善 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》 、《 關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)個(gè)體從業(yè)及靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見》 、《關(guān)于將 PET— CT 等診療項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的意見》 等 ， 進(jìn)一步 提高了基本醫(yī)療和大額醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金年度支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額標(biāo)準(zhǔn)，降低 了 “三種特病 ”、指定慢性疾病、由統(tǒng)籌基 金支付醫(yī)療費(fèi)用的市內(nèi)外住院 及實(shí)施特殊檢查、特殊治療人員 個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例，將 R 刀、X 刀、 PET— CT 等高新技術(shù)診療手段 納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)診 療項(xiàng)目， 放 寬了個(gè)人 賬 戶資金的支付范圍和異地居住參保人員定點(diǎn)機(jī) 5 構(gòu)的選擇范圍 ， 對(duì)建國(guó)前參加工作的老工人和市級(jí)以上勞動(dòng)模范實(shí)施了醫(yī)療保障 待遇 傾斜 政策，增加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療住 院補(bǔ)助疾病 種類，提高了定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕了農(nóng)民 的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。現(xiàn)行醫(yī)療保障制度各種醫(yī)療保障形式的醫(yī)療保障水平詳見附件三。 （四 ） 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。一 是 健全完善了對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、競(jìng)爭(zhēng)、退 出機(jī)制和 動(dòng)態(tài)管理、末位淘汰的優(yōu)勝劣汰制度（ 定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 類別及 分布情況詳見附件四）。二是 采取 明察暗訪等 多種監(jiān)管方式，加強(qiáng) 事前、 事中 和 事后監(jiān)管， 嚴(yán)厲查處 定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的各種違規(guī)行為。三是 視各定 點(diǎn) 醫(yī)院的實(shí)際情況， 不斷完善 住院醫(yī)療費(fèi)用 結(jié)算 辦法，實(shí)施了按服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)單元、疾病病種等混合式的結(jié)算辦法，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)發(fā)生的不合理費(fèi)用不予支付。 四是對(duì)定 點(diǎn) 機(jī)構(gòu)實(shí)行了信用等級(jí)分級(jí)分類管理，調(diào)動(dòng)了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自我管理、自我約束自身行為的積極性。五 是 對(duì)轉(zhuǎn)外就診和異地居住就診發(fā)生的有疑義的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地 稽核 ，積極防范各種弄虛作假、虛 報(bào)瞞報(bào) 等違規(guī) 行為 ，減少 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失 與浪費(fèi) 。 近 3 年， 查實(shí) 參保人員違規(guī)問(wèn)題 158件次，查實(shí)各類虛假票據(jù) 24 張，費(fèi)用總額 120 萬(wàn)元。 查處 違規(guī)違約 定點(diǎn) 機(jī)構(gòu) 164 家，其中： 通報(bào) 批評(píng) 98 家、 暫停醫(yī)保服務(wù) 66 家、取消定點(diǎn)資格 6 家。 收繳 違約金 47． 2 萬(wàn)元，拒付不合理醫(yī)療費(fèi) 6 用 132． 8 萬(wàn)元 。 （五）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)全過(guò)程的監(jiān)督管理，確?；鸬陌踩行н\(yùn)行。 一是 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)核算制度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行 “ 收支兩條線 ” 管理，做到專款專用。二是發(fā)揮勞動(dòng)保障部門 的 行政監(jiān)督 作用，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的 基金運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題；三是充分發(fā)揮 社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督 管理委員的作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 的財(cái)政、審計(jì) 監(jiān)督，防范各種違規(guī)行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全有效運(yùn)行。 （六）優(yōu)化服務(wù)，不斷提高管理服務(wù)水平。 一是“五險(xiǎn)合一”的社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，規(guī)范的 CPU 勞動(dòng)保障卡取代紙制醫(yī)療保險(xiǎn)卡，數(shù)據(jù)傳輸方式由時(shí)時(shí)傳輸調(diào)整為定時(shí)傳輸，參保 人員可以脫機(jī)進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的 依賴 程度 ；同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的明細(xì)處方管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以 直接在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上查詢用藥、診療等各類明細(xì)信息，進(jìn)一步提高了管理與 服務(wù)水平。二是建立了社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)大廳，實(shí)現(xiàn) 了一站式辦公，一條龍服