【正文】 三種特病”，起付 600 元，按 70%比例核銷，年度醫(yī)療救助基金的最高支付限額 3 萬，大額醫(yī)療救助基金的最高支付限額 5 萬元。 大額醫(yī)療費(fèi)用 市內(nèi)治療 市外治療 繳費(fèi) 11% 繳費(fèi) 8% 繳費(fèi) 11% 繳費(fèi) 8% 90% 85% 80% 75% 備注 市內(nèi)、外轉(zhuǎn)住院 的，扣特檢、特治、特藥及高值材料個(gè)人負(fù)擔(dān)比例后，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額 5萬元以上的費(fèi)用，按上述比例核銷費(fèi)用。 個(gè)人賬戶計(jì)入比例 人員類別 繳費(fèi) 8%+3% 繳費(fèi) 8%+60 元 繳費(fèi) % 35 周歲以下在職職工 2%+6%*25%+3%*40% 2%+6%*25% 不建賬戶 3645 周歲以下在職職工 2%+6%*30%+3%*40% 2%+6%*30% 46 歲以上在職職工 2%+6%*35%+3%*40% 2%+6%*35% 70 歲以下退休人員 6%*65%+3%*40% 6%*65% 71 歲以上退休人員 6%*80%+3%*40% 6%*80% 市內(nèi)住院費(fèi)用 在職職工 90% 85% 85% 退休人員 95% 90% 90% 備注 起付 800 元 200 元，扣特檢、特治、特藥及高值材料個(gè)人負(fù)擔(dān)比例后，按上述比例核銷費(fèi)用。退休人員不繳費(fèi)。退休人員不繳費(fèi)。 匯報(bào)如有不妥之處，請(qǐng)給予批評(píng)指正。在今后的工作中，我們將繼續(xù) 在市人大、市政協(xié)的監(jiān)督指導(dǎo)下，與時(shí)俱進(jìn)，開拓創(chuàng) 新，大 膽實(shí)踐，為我市醫(yī)療保障制度的 進(jìn)一步 健全完善做出不懈的努 11 力。六是綜合運(yùn)用各種先進(jìn)的技術(shù)手段，防范 和化解 管理風(fēng)險(xiǎn)，制止 各種形式的欺詐行為，減少基金的流失與浪費(fèi)。四是定期將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況通過 各種形式 向社會(huì)通報(bào)，廣泛接受全社會(huì)的監(jiān)督。二是充分發(fā)揮勞動(dòng)保障部門 的 行政監(jiān)督 作用， 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、撥付及使用全過程的監(jiān)督檢查，把問題消滅在萌芽狀態(tài) 。 10 （ 四 ） 進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn) 基金 的監(jiān)督 管理 工作 力度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全有效運(yùn)行 。與此同時(shí)，要進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度，繼續(xù)保持較高的保費(fèi)到位率，并做好清欠工作。 （三）繼續(xù)加大醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作力度，使更多 的現(xiàn)行制度和政策已 經(jīng) 覆蓋的單位和人群參加基本醫(yī)療保障。 （二）進(jìn)一步完善醫(yī)療保障 政策，不斷提高醫(yī)療保障水平 。 圍繞國(guó)家提出的 “ 建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民 醫(yī)療保障 制度 ” 的原則性要求 ， 結(jié)合大慶醫(yī)療保障管理體制和運(yùn)行機(jī)制的實(shí)際情況，本著既積極，又穩(wěn)妥的態(tài)度 ，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，制訂 《大慶市現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策尚未覆蓋的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障社會(huì)統(tǒng)籌 實(shí)施方案 》， 對(duì)狹義城鎮(zhèn)居民這個(gè) 公共人群做出一個(gè)統(tǒng)一的制度安排 ，并積極 爭(zhēng)取納入國(guó)家試點(diǎn) 城市 ，通過試點(diǎn) 城市的規(guī)范運(yùn)行，達(dá)到 在尚未解決職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理 問題的情況 下，率先 實(shí)現(xiàn)狹義城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的屬地化管理， 從根本上解決 制度轉(zhuǎn)軌和體制并軌 問題，為逐步實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理 奠定基礎(chǔ) 。 現(xiàn)行 的 醫(yī)療保障制度對(duì)法定就業(yè)年齡以外的城鎮(zhèn)居民尚未做出統(tǒng)一的制度安排， 除延續(xù) 8 職工家屬勞保半費(fèi)醫(yī)療的單位外，其他 達(dá)到法定退休 年齡的老年城鎮(zhèn)居民及尚未達(dá)到法定就業(yè)年齡的青少年還沒有 享受到 基本 的醫(yī)療保障。 近幾年，盡管我們也采取了一些措施，但效果不 是很明顯。 （二）現(xiàn)行 醫(yī)療保障 制度和政策已經(jīng)覆蓋的 用人單位和人群仍有相當(dāng)一部分尚未參加醫(yī)療保險(xiǎn)，推進(jìn)擴(kuò)面工作的力度有待進(jìn)一步加大 。 二是醫(yī)療保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一，導(dǎo)致了參保人員之間的相互攀比，引發(fā)了不滿情緒， 弱化了社會(huì)保險(xiǎn)的公平性。 目前我市 醫(yī)療保險(xiǎn)制度 的 運(yùn)行 分別由市政府、石油企業(yè)、石化企業(yè)分三家 進(jìn)行經(jīng)辦 ，實(shí)行封閉運(yùn)行，其中，石油、石化企業(yè)參保人員 435984 人， 占全市參保人員總數(shù) 723582 人 的60％。三是將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)具體業(yè)務(wù) 的 工作制度、管理規(guī)范、業(yè)務(wù)流程等通過政府政務(wù)網(wǎng)、勞動(dòng)保障網(wǎng)站、 12333 語音查詢系統(tǒng)、觸摸屏和 電子顯示屏進(jìn)行公示，在方便服務(wù)對(duì)象辦理業(yè)務(wù)的同時(shí)，也提供了外 7 部監(jiān)督的有效渠道。 一是“五險(xiǎn)合一”的社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，規(guī)范的 CPU 勞動(dòng)保障卡取代紙制醫(yī)療保險(xiǎn)卡，數(shù)據(jù)傳輸方式由時(shí)時(shí)傳輸調(diào)整為定時(shí)傳輸，參保 人員可以脫機(jī)進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的 依賴 程度 ；同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的明細(xì)處方管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以 直接在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上查詢用藥、診療等各類明細(xì)信息，進(jìn)一步提高了管理與 服務(wù)水平。二是發(fā)揮勞動(dòng)保障部門 的 行政監(jiān)督 作用，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的 基金運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題；三是充分發(fā)揮 社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督 管理委員的作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金 的財(cái)政、審計(jì) 監(jiān)督，防范各種違規(guī)行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全有效運(yùn)行。 （五）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)全過程的監(jiān)督管理，確?；鸬陌踩行н\(yùn)行。 查處 違規(guī)違約 定點(diǎn) 機(jī)構(gòu) 164 家，其中： 通報(bào) 批評(píng) 98 家、 暫停醫(yī)保服務(wù) 66 家、取消定點(diǎn)資格 6 家。五 是 對(duì)轉(zhuǎn)外就診和異地居住就診發(fā)生的有疑義的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地 稽核 ，積極防范各種弄虛作假、虛 報(bào)瞞報(bào) 等違規(guī) 行為 ，減少 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失 與浪費(fèi) 。三是 視各定 點(diǎn) 醫(yī)院的實(shí)際情況， 不斷完善 住院醫(yī)療費(fèi)用 結(jié)算 辦法，實(shí)施了按服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)單元、疾病病種等混合式的結(jié)算辦法，并通過網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)發(fā)生的不合理費(fèi)用不予支付。一 是 健全完善了對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、競(jìng)爭(zhēng)、退 出機(jī)制和 動(dòng)態(tài)管理、末位淘汰的優(yōu)勝劣汰制度（ 定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 類別及 分布情況詳見附件四）?，F(xiàn)行醫(yī)療保障制度各種醫(yī)療保障形式的醫(yī)療保障水平詳見附件三。 堅(jiān)持“醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，略有結(jié)余”的基本原則，把滿足職工群眾的基 本醫(yī)療需求，不斷提高參保人員的醫(yī)療保障水平，進(jìn)一步減輕其 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作為檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)我們工作的基本標(biāo)準(zhǔn)。 擴(kuò)面工作領(lǐng)導(dǎo) 小組不定期深入各縣區(qū)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作推進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；建立了 擴(kuò)面工作 月報(bào) 告制度，督辦進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，宣傳典型，積極 推進(jìn)醫(yī)療 保險(xiǎn)擴(kuò)面 ， 2020 年凈增參保人員 30671 人 。通過實(shí)施勞動(dòng)保障專項(xiàng)監(jiān)察，對(duì)未 參保單位下發(fā)《責(zé)令 改正決定 書 》 和 《行政處罰決定 書 》 ，督促用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)。 通過報(bào)紙、電視、廣播等新聞媒體大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn) 政策 ， 普及醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí) ，并通過勞動(dòng)保障網(wǎng)站、 “ 12333”語音查詢系統(tǒng)和電子觸摸屏 等多種方式 ，方便 4 職工群眾多種渠道了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)及業(yè)務(wù)流程 。 將醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面任務(wù) 細(xì)化分解到各縣區(qū)， 各縣區(qū)進(jìn)一步把各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分解，把責(zé)任落實(shí) 到科室和人員，形成了一級(jí)抓一級(jí)、一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，層層抓落實(shí)的 局面 。成立了醫(yī)療 保險(xiǎn)擴(kuò)面工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 組成 擴(kuò)面工作推進(jìn)組， 深入各縣區(qū)面對(duì)面指導(dǎo)擴(kuò)面工作 ；各縣區(qū)也相應(yīng) 成立了擴(kuò)面工作組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作推進(jìn)機(jī)構(gòu)，形成了 強(qiáng)力推進(jìn)擴(kuò)面工作的 良好 態(tài)勢(shì)。 堅(jiān)持把擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、使現(xiàn)行制度 和政策 已經(jīng)覆蓋的人群都能享有基本的醫(yī)療保障 ，作為事關(guān)全市改革發(fā)展穩(wěn)定大局的一件大事 ，擺上重要議事日程，認(rèn)真研究，精心組織， 全力推進(jìn) 。近年來，在健全完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，先后出臺(tái)了《個(gè)體從業(yè)及靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《并軌人員接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn) 關(guān)系或參加醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見》、《關(guān)于對(duì)困難企業(yè)退休人員 3 和退養(yǎng)家屬實(shí)施醫(yī)療救助的意見》、《關(guān)于將困難企業(yè)的軍轉(zhuǎn)干部統(tǒng)一 納入 職工 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》、《強(qiáng)力推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》 及《關(guān)于建立城鎮(zhèn)低保人員大病醫(yī)療補(bǔ)助制度的意見》 ，將更多的人群納入了醫(yī)療保 障制度的實(shí)施范圍，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍由用人單位向自然人延伸，保障方式由醫(yī)療保險(xiǎn)向醫(yī)療救助延伸，實(shí)施領(lǐng)域由城鎮(zhèn)向農(nóng)村延伸，使現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度覆蓋了 城鎮(zhèn) 全口徑的從業(yè)人員，有效維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。 二、主要工作 （一 ） 不斷深化 醫(yī)療保障制度 ， 健全完善 多 層次的醫(yī)療保