【正文】 醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 醫(yī)院感染管理崗位專職人員，力爭每位每年都能參加一次省級以上的專業(yè)知識的培訓(xùn)，每年不少于 16 學(xué)時。 本院的醫(yī)務(wù)人員的感染知識常規(guī)培訓(xùn)由有師資能力人員或請外院專家授課。 感染知識的培訓(xùn)內(nèi)容分不同層次、不同人群如：管理人員、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、護(hù)工等，培訓(xùn)普及的知識針對性要強(qiáng)，每年不少于 6 學(xué)時。 對新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間不得少于 3 學(xué)時，考核合格后方可上崗。 全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)極積參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流及科研 活動。 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果 監(jiān)測制度 、 ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、透析中心、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)（空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手）監(jiān)測，Ⅰ類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手應(yīng)分別≤ 10cfu/㎡ 、≤ 5cfu/㎝ ≤5cfu/cm2，Ⅱ類環(huán)境應(yīng)分別≤ 200cfu/m≤ 5cfu/cm≤ 5cfu/cm2，Ⅲ類環(huán)境應(yīng)分別≤500cfu/m≤ 10cfu/cm≤ 10cfu/cm2。 當(dāng)醫(yī)院潛在有感染流行趨勢與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素 有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，增加采樣點查找、分析原因。 使用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。消毒劑每季度進(jìn)行一次生物監(jiān)測，其細(xì)菌含量必須＜ 100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，滅菌劑每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測，應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測。 紫外線燈管，應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測 (紫外線照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年進(jìn)行一次 )，強(qiáng)度不得低于 70μ w/cm2。 各種消毒后的內(nèi)窺鏡及其它消毒物品，應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。各種滅菌后的內(nèi)窺鏡、活檢鉗和滅菌物品，必須每 月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須無菌。接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤ 200cfu/g 或 100cm2，不得檢出致病性微生物。 血液凈化系統(tǒng)，每月對出、入透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。入口液細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤ 200cfu/ml，出口液細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤ 2021cfu/ml，不得檢出致病性微生物，發(fā)生菌落超標(biāo)或有致病菌時要追溯、分析。 有壓力蒸汽滅菌器的科室都必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄；化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每 包進(jìn)行；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行 B－ D 試驗。 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度 醫(yī)院購置的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須經(jīng)醫(yī)院感染科審核，由器械科和醫(yī)院感染科雙方負(fù)責(zé)人簽字并上報院領(lǐng)導(dǎo)后由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 醫(yī)院采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品注冊證》。 購進(jìn)進(jìn)口的一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》 ,應(yīng)具有滅菌方式、滅菌日期、有效日期 ,中文標(biāo)識等。 每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) /經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品失效期等。 醫(yī)院器械科專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、生產(chǎn)批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期，衛(wèi)生許可證號、。 物品存放于中心陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥ 20cm，距墻壁≥ 5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的物品發(fā)放至使用科室。 科室醫(yī)務(wù)人員使用前應(yīng)檢查 小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等。 使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、或其它異常情況時，必須及時留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行做退換貨處理。 一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，按照《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。 消毒藥械的管理制度 醫(yī)院購置的消毒、滅菌藥品，必須經(jīng)醫(yī)院感染科審核，由藥劑科和醫(yī)院感染科雙方負(fù)責(zé)人簽字，上報院領(lǐng)導(dǎo)后統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，并對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。 采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗《衛(wèi)生許可證》及衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。 使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒藥械的使用范圍、方法、使用濃度、更換時間、影響消毒、滅菌效果的因素等，注意事項。 使用中發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科，藥劑科予以協(xié)調(diào)解決。 抗菌藥物合理應(yīng) 用管理制度 本管理制度根據(jù)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物指導(dǎo)原則（試行）》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)對特殊患者使用抗菌藥物指導(dǎo)原則（試行）》，結(jié)合我院的實際情況，經(jīng)藥事委員會研究通過。 依照《鄭州市中心醫(yī)院抗菌藥物分級應(yīng)用細(xì)則（試行）》嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分線使用的原則，根據(jù)患者病情、特殊病理、生理狀況的基本原則執(zhí)行。 按醫(yī)師職稱選用一、二、三線抗菌藥物管理并簽字制度。 病原學(xué)診斷是合理應(yīng)用抗菌藥物 的先決條件，應(yīng)力爭住院病人在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時作病原學(xué)檢查及藥敏試驗，細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗指導(dǎo)下規(guī)范使用抗菌藥物。 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果存在假陰性和假陽性，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。 嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征，以期達(dá)到提高療效、減少患者不良反應(yīng)、減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。 住院病人治療性抗菌藥物總使用率力爭控制在 50％以下，藥物使用率送標(biāo)本采集檢率＞ 60％。合理使用抗菌藥物合格率力爭達(dá)到 80％以上。 檢驗科細(xì)菌室定期向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，藥劑科提供抗感染藥 物信息指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員，合理使用 抗菌藥物 。 對已明確病毒感染、發(fā)熱原因不明，且無細(xì)菌感染征象者，不宜選用抗感染藥物。嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。 正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥。 根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌、配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。 消毒滅菌劑的使用管理制度 消毒、滅菌劑對人體組織和病原微生物之間無選擇作用，吸收后對人體可產(chǎn)生毒性，因此一般不作全身應(yīng)用，主要用于體表 (皮膚、黏膜、傷口 )、器皿、排泄物和周圍環(huán)境的 消毒。 根據(jù)物品污染后的危害程度，選擇消毒滅菌劑的要求如下： （ 1）、 高度危險性物品必須選用滅菌法，如戊二醛浸泡等。 （ 2）、 中度危險性物品可選用中水平消毒法或高水平消毒法。 （ 3）、 低度危險性物品一般可選用低水平消毒法。 根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性，選擇消毒滅菌劑的要求如下： （ 1）、 對受到細(xì)菌芽胞、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體污染的物品，必須選用高水平消毒法或滅菌法。 （ 2）、 對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，必須選用中水平以上的消毒法。 （ 3）、 對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平和低水平消毒法。 （ 4）、 對存在較多有機(jī)物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒劑的使用劑量和 /或延長消毒作用時間。 （ 5）、 消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時，應(yīng)加大消毒劑的使用劑量和 /或延長消毒作用時間。 消毒、滅菌劑使用時應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。 醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露管理制度 醫(yī)務(wù)人員對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物品，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)品，必須采取防護(hù)措施。 醫(yī)務(wù)人員要安全處置銳利器具，不要把用 過的銳利器具傳遞給別人。在進(jìn)行侵襲性操作時，要保證足夠的光線，并盡量減少創(chuàng)口出血。創(chuàng)口縫合時，要特別小心意外創(chuàng)傷。 使用后的銳器應(yīng)放入耐刺、防滲漏的銳器盒內(nèi)，禁止將用過的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手毀壞用過的注射器。 醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真洗手，工作中手被體液、血液污染時，應(yīng)及時用肥皂液清洗干凈，并確保用流動水洗手。 醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)業(yè)務(wù)需要使用必要的防護(hù)用品。如乳膠手套、口罩、隔離衣、防護(hù)眼鏡等。 在診治或護(hù)理陽性患者或感染者時按照以下要求做好自我防護(hù)： （ 1）、 進(jìn)行抽血、注射、清潔傷口、處理 污物等工作時，若可能接觸到血液和體液，或自己手上有傷口或皮損，則應(yīng)戴上手套。 （ 2）、 進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查、拔牙、鑲牙等與病人血液接觸的工作時，必須穿防護(hù)衣、戴口罩和防護(hù)鏡。 （ 3）、 對化驗標(biāo)本要注意蓋緊蓋后才可送化驗室，防止外滲，標(biāo)本應(yīng)標(biāo)明“小心血液污染”。