【正文】 1 廣東省手足口?。?EV71 感染）診療指引（試行） 2 內(nèi)容目錄 總 則 ................................................ 4 村級衛(wèi)生站（室）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)手足口病診療指引 .......... 10 縣級醫(yī)療機構(gòu)手足口病診療指引 ............................ 11 省、市級醫(yī)療機構(gòu)手足口病診療指引 ........................ 13 附件 1 .................................................. 15 中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥救治方案指引 ......................... 15 附件 2 .................................................. 17 手足口病呼吸系統(tǒng)重癥救治方案指引 ..................... 17 附件 3 .................................................. 18 手足口病合并心血管系統(tǒng)危重癥診斷治療方案指引 ......... 18 附件 4 .................................................. 30 手足口病消化系統(tǒng)危重癥救治方案指引 ................... 30 附件 5 .................................................. 33 手足口病血液系統(tǒng)并發(fā)癥處理指引 ....................... 33 附件 6 .................................................. 36 手足口病泌 尿系統(tǒng)并發(fā)癥救治方案指引 ................... 36 附件 7 .................................................. 38 廣東省中醫(yī)藥防治手足口病臨床技術(shù)指南 (試行 ) ........... 38 附件 8 .................................................. 44 手足口病危重癥中醫(yī)救治方案指引 ....................... 44 3 附件 9 .................................................. 50 手足口病護理指引 ..................................... 50 附件 10 ................................................. 59 手足口病醫(yī)務(wù)人員的個人防護指引 ....................... 59 附件 11 ................................................. 60 手足口病的醫(yī)院感染預(yù)防指引 ........................... 60 附件 12 ................................................. 62 手足口病的醫(yī)療廢物處理指引 ........................... 62 4 總 則 手足口病特別是腸道病毒 EV71 感染多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以 3 歲以下年齡組發(fā)病率最高?？?引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，個別患者可引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者，主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。 一、臨床表現(xiàn) (一 ) 疑似病例 5 周歲以下 ,近 3 天內(nèi)有發(fā)熱病史； 、足、口腔、肛周皰疹或潰瘍； 。 （二）一般病例表現(xiàn)。 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為 皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無后遺癥。 （三）重癥病例表現(xiàn)。 少數(shù)病例（尤其是小于 3 歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。 1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝； ：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音； 3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高 或下降。 二、實驗室檢查 5 （一）末梢血白細胞 一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。 （二）血生化檢查 部分病例可有輕度 ALT、 AST、 CKMB 升高，重癥病例血糖可升高。 （三）腦脊液檢查 外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 （四）病原學(xué)檢查 特異性 EV71 核酸陽性或分離到 EV71 病毒。 （五）血清學(xué)檢查 特異性 EV71 抗體檢測陽性。 三、物理學(xué)檢查 （一）胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以 單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。 （二）磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 （三）腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 （四）心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩， STT 改變。 四、臨床診斷 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 （一）診斷依據(jù) 、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。 2．部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。 3．重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實驗室檢查可有末梢血白細胞增高 、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部 X 線檢查可有異常。 6 （二）確診依據(jù) 在臨床診斷基礎(chǔ)上， EV71 核酸檢測陽性、分離出 EV71 病毒或 EV71IgM 抗體檢測陽性， EV71IgG 抗體 4 倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。 五、留觀或住院指征 （一）留觀指征 3 歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現(xiàn)符合留觀指征患者，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級以上醫(yī)療機構(gòu)。 、足、口腔、肛周皮疹，病程在 4 天以內(nèi)； 2．皰疹性咽峽炎，外周血白細胞計數(shù)增高； 3．發(fā)熱、精神差。 （二）住院指征 具備以下情況之一 者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機構(gòu)。 /嗜睡、易驚、煩躁不安； 、癱瘓； 3．面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良； 、肺炎。 六、小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn) 具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。 （一）年齡小于 3 歲； （二）持續(xù)高熱不退； （三）末梢循環(huán)不良； （四）呼吸、心率明顯增快； （五）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力； （六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高； （七）高血糖； 7 （八）高血壓或低血壓。 七、臨床治療 按臨床表現(xiàn)主要包括 4 個階段的治療。 （一）手足口病階段 ：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理； 2．對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理； 。 （二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段 該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。 1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇 ～ ，每 4～ 8 小時一次，20～ 30min 靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔 時間及劑量。必要時加用速尿； ，總量 2g/kg，分 2～ 5 天給予； ，參考劑量：甲基強的松龍 1～ 2mg/（ kg d）；氫化可的松 3～ 5mg/（ kg d）；地塞米松 ～ （ kg d），分 1～ 2 次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法； 4．其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）； 5．嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。 （三）心肺衰竭階段 在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅 色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和 /或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。 ，吸氧； ，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度； ，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議小兒患者呼吸機初調(diào) 8 參數(shù)：吸入氧濃度 80%～ 100%， PIP20～ 30cmH2O， PEEP4～ 8cmH2O， f20～ 40 次 /分，潮氣量 6～ 8ml/kg 左右。以后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)； 4．在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液 體入量； 1530176。，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）； 6．藥物治療： 應(yīng)用降顱壓藥物； 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時給予沖擊療法； 靜脈注射丙種免疫球蛋白； 血管活性藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物；酌情應(yīng)用強心、利尿藥物治療； 果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注； 抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等； 退熱治療； 監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素； 驚厥時給予鎮(zhèn)靜藥物治療； 有效抗生素防治肺部細菌感染； 保護重要臟器功能。 中醫(yī)中藥治療（具體參見附件 7《 廣東省中醫(yī)藥防治手足口病臨床技術(shù)指南（試行） 》及附件 8《手足口病急危重癥中醫(yī)救治方案指引》 ） 。 （四）生命體征穩(wěn)定期 經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 1．做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染； 2．支持療法和促進各臟器功能恢復(fù)的藥物； 3．功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療（具體參見附件 7《廣東省中醫(yī)藥防治手足口病臨床技術(shù)指南（試行）》）。 （五）手足口病 (EV71 感染 )的出院參考標準 9 普通病例出院參考標準 1. 病程超過 7 天； 2. 體溫正常持續(xù) 23 天； 3. 精神狀態(tài)良好，活動能力與發(fā)病前相近； 4. 手足病損干燥或消退、口咽病變好轉(zhuǎn)，能進食； 5. 并發(fā)癥基本痊愈； 6. 輔助檢查恢復(fù)正常或基本正常。 重癥病例的出院標準： 1. 病程超過 10 天； 2. 體溫正常持續(xù) 23 天； 3. 精神狀態(tài)良好； 4. 手足病損干燥或消退、口咽病變好轉(zhuǎn)，能進食； 5. 嚴重并發(fā)癥經(jīng)救治已進入恢復(fù)期 ； 6. 輔助檢查恢復(fù)正?；蚧菊?。 10 村級衛(wèi)生站（室）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)手足口病診療指引 一、縣以下醫(yī)療機構(gòu)遇到符合《腸道病毒（ EV71） 感染診斷指南（ 2020 版） 》中留觀指征者，可診斷為疑似病例，并立即轉(zhuǎn)至縣以上定點醫(yī)院收治。 二、對疑似病例，如患兒精神、食欲無明顯變化，發(fā)熱時間在 3 天以內(nèi)，體溫未超過 38℃，無咳嗽或僅有輕微咳嗽，呼吸平穩(wěn)，末梢循環(huán)良好，無嘔吐、腹瀉等其他癥狀，可進行居家隔離治療，注意家庭內(nèi)部隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，對癥治療，做好口腔和皮膚護理，中醫(yī)中藥應(yīng)用（具體參見附件 7《廣東省中醫(yī)藥防治手 足口病臨床技術(shù)指南（試行）》），做好口腔和皮膚護理 。 三、提醒家長密切注意體溫、精神狀態(tài)和呼吸狀況等病情變化，如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、精神差等異常時要及 時復(fù)診。村衛(wèi)生站（室）不得收治兒童手足口病患者；一旦發(fā)現(xiàn)需留觀或住院的患兒要立即向縣級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診，一旦發(fā)現(xiàn)重癥患兒要立即轉(zhuǎn)診至市級定點醫(yī)院（標準見總則相關(guān)部分），不準截留病人。 四、采用發(fā)放手足口病宣傳材料圖片、舉辦專欄等多種形式，大力宣傳普及手足口病的防控知識。 五、提醒公眾 尤其是孕婦、新生兒及嬰幼兒盡量避免與患兒或與疑似病例接觸。 六、有居家隔離患兒的家庭要做好家庭消毒工作，尤其是患兒糞便的處理，可用生石灰以 1： 1 的比例與其攪拌均勻消毒。 七、報告：確定專門人員承擔手足口病病例的報告工作，實行一天一 報告，誰報告誰 負責，不得誤報、濫報。 11 縣級醫(yī)療機構(gòu)手足口病診療指引 一、診斷要求： （一）手足口臨床確診病例的診斷由縣（區(qū)）級以上的手足口病專家組二位專家確認。 （二）臨床診斷病例診斷要點符合《 腸道病毒（ EV71） 感染診斷指南（ 2020 版）》的住院指征，可診斷臨床確診病例，立即轉(zhuǎn)送市級定點醫(yī)院收治。 （三）要求進行 EV71 的病原學(xué)或血清學(xué)檢查，必要時可做其他相關(guān)的病原學(xué)檢查以利診斷和鑒別診斷。 二、治療： （一）一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理； （二