膽囊炎病例分析ppt課件-文庫(kù)吧
2024-11-22 04:44 本頁(yè)面
【正文】 非手術(shù)治療無效，且惡化 嚴(yán)重并發(fā)癥 手術(shù)方式：膽囊切除，膽囊造口,急性非結(jié)石性膽囊炎,病因：多種因素，不明，缺血，男性多 表現(xiàn)：重危病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，長(zhǎng)期TPN 治療：手術(shù),急性膽囊炎內(nèi)科治療方案,一般治療 ： 臥床休息、禁食，伴嚴(yán)重嘔吐者胃腸減壓，使膽汁分泌減少，有利于膽汁的引流。并靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)等。 解痙、鎮(zhèn)痛 ： 阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等解除肝胰壺腹括約肌痙攣 利膽治療：硫酸鎂有松弛胰壺腹括約肌作用，利于膽汁排出，50%硫酸鎂，10ml,3/日，po 抗感染治療 ：預(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥,膽囊疾病的抗感染治療,病原菌的感染,正常膽汁無菌 抵抗力下降時(shí)，防御機(jī)制被削弱 致病因素誘導(dǎo)（如梗阻、操作過程污染、Oddi括約肌切開或膽腸吻合等） 菌群異位 致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行 經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主,膽道系統(tǒng)感染病原菌,腸源性G G+和厭氧菌 腸桿菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：占60％～80％ 腸球菌(14％)、厭氧類桿菌(10％)和梭狀芽胞桿菌(7％) 混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主,厭氧菌的感染,感染率：差異很大，15～90％，與病情有關(guān) 多見于：曾接受膽道手術(shù)或其他操作的患者 組成：厭氧類桿菌占80～90％ ，脆弱類桿菌為主(70％～80％) 厭氧菌：不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存發(fā)病,其他致病菌的感染,早期一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌 有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高 病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見 近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加,膽源性菌血癥,40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥 病原菌：大腸桿菌占一半以上 其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌) 類桿菌約占20％ 梭狀芽胞桿菌占6％ 腸球菌感染率增加，感染不易控制 在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮為致病菌,抗生素的選擇,理想抗生素的選擇： 有效對(duì)抗和覆蓋病原菌 維持較長(zhǎng)時(shí)間的有效血藥濃度 在膽汁中有高濃度的抗生素及其組合用藥方案 應(yīng)增強(qiáng)病人的抵抗力，及時(shí)對(duì)感染灶進(jìn)行引流，才能達(dá)到最佳的感染的控制和治療效果,選藥原則,應(yīng)選對(duì)G腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素 對(duì)重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌 首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物 絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能不全時(shí)，必須減量,經(jīng)肝和腎雙器官排泄： 哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等腎功能損害時(shí)，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄 這類抗生素具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功能不全時(shí))的最佳條件 2代頭孢菌素、氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星) 膽汁濃度低，不作首選 急性膽道感染：選用第3代頭孢菌素、廣譜青霉素。添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素,膽汁濃度高的抗生素,氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、 頭孢哌酮、頭孢曲松、 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、 克林霉素、利福平、紅霉素等 哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度10倍以上 環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度,抗生素的選擇,一般情況下，抗生素給藥后在膽汁中的濃度越高，抗膽道細(xì)菌能力越強(qiáng) 臨床實(shí)踐證明一些在膽汁中分泌很少的抗生素如慶大霉素，也能治療膽道感染 治療選擇用藥時(shí)，除了考慮抗生素膽汁藥物濃度外，還應(yīng)注意血藥濃度,常見三、四代頭孢藥代動(dòng)力學(xué)比較,抗生素使用策略,抗生素濫用導(dǎo)致： 細(xì)菌譜改變，細(xì)菌耐藥性明顯增加 國(guó)內(nèi)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果： 膽道細(xì)菌耐藥性明顯增加 致病菌對(duì)常用抗生素不同程度耐藥，尤以銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴(yán)重,抗生素使用策略,降階梯療法：先強(qiáng)后弱，先廣譜后窄譜 病原菌未明前 應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V及其對(duì)抗菌藥物敏感性，選用既能覆蓋G＋球菌，又能覆蓋G－菌，甚至厭氧菌的廣譜抗生素 或聯(lián)合使用不同抗菌譜的藥物，擴(kuò)大抗菌譜和加大抗菌力度,肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)用藥方案,肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用下列經(jīng)驗(yàn)治療方案(均經(jīng)靜脈給藥)： 方案1(廣譜青霉素)： 哌拉西林(2～4 g，1/8 h)加甲硝唑(1 g，1
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